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I TERMINI DEL PROBLEMA

I TERMINI DEL PROBLEMA. INTENSITA’ PATOLOGIA CONTESTO. TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - . RAZIONALI Efficacia Profilo beneficio/rischio Comfort Gestione ( rapida, sicura, formulazioni adeguate). OFF-LABEL (uso al di fuori dei termini della licenza).

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I TERMINI DEL PROBLEMA

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Presentation Transcript

  1. I TERMINI DEL PROBLEMA INTENSITA’ PATOLOGIA CONTESTO TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - • RAZIONALI • Efficacia • Profilo beneficio/rischio • Comfort • Gestione • (rapida, sicura, formulazioni adeguate)

  2. OFF-LABEL(uso al di fuori dei termini della licenza) Somministrare un farmaco: • senza licenza per uso pediatrico • ad un dosaggio diverso da quello indicato • ad una frequenza diversa da quella indicata • per una indicazione non riportata nella licenza • al di fuori della fascia di età autorizzata • per una via di somministrazione alternativa • la cui formulazione è stata modificata

  3. Unlicensed and off-label analgesic use in pediatric pain mangementConroy S, Peden V-Paediatric Anaesthesia 2001;11:431 Top sei analgesici N° prescrizioni % (% totale) N=715 off label Paracetamolo 286 (40) 30% Ibuprofene 145 (20) 8% Codeina fosfato 82 (11) 9% Diclofenac 48 (7) 98% Petidina 47 (7) 100% Morfina 47 (7) 79% Dose: 12%; Via somministrazione: 7%; Età: 7%; Indicazione: 7%; Peso: 1%

  4. ProParacetamolo Diclofenac Nimesulide Flurbiprofene Chetorolac Tramadolo Propofol Midazolam

  5. FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E USO RAZIONALE

  6. FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E MOTIVAZIONI DI USO OFF LABEL (ragionevoli e non) • Paracetamolo Dose(sotto o sovradosato) • Ibuprofene Non autorizzato 3 mesi • Diclofenac Non autorizzato per dolore acuto, ma si AIG • Nimesulide Non autorizzato(nota ministero: no <14 aa) • Chetorolac Non autorizzato • ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ • Tramadolo Non autorizzato<12 anni • Morfina Autorizzato tutte le età(Inadeguate formulazioni) • ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- • Propofol Non consigliato <3 aa per anestesia • Cloralio Mancanza formulazione • MidazolamNon autorizzato <6 mesi per pre-medicazione, sedazione; mancanza formul. via orale-nasale

  7. DA UN USO OFF LABELAD UN USO DI RAZIONALITA’ PRESCRITTIVA • I farmaci analgesici-sedativi e gli studi clinici • Il profilo di sicurezza

  8. CHETOROLAC Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età pediatrica - Pochi dati sul profilo di sicurezza - Nell’adulto indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Lanas A et al- Gut. 2006 May 10; [Epub ahead of print] Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB (RR: 5.3;95%CI 4.5-6.2). Among non-aspirin- NSAIDs, aceclofenac (RR: 3.1;2.3-4.2) had the lowest RR, whereas ketorolac (RR:14.4; 5.2-39.9) had the highest. Rofecoxib therapy increased the risk of UGIB (RR:2.1;1.1-4.0), whereas celecoxib, paracetamol or concomitant use of a PPI with an NSAID presented no increased risk.

  9. PARACETAMOLO VS PARACETAMOLO+CODEINA • Una review della Cochrane evidenzia che nel post operatorio del paziente adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. L’aggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore (NNT: 7.7 per una riduzione del dolore di almeno il 50%), ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini • Dati controversi nei pochi studi comparativi nel bambino anche per il dolore ambulatoriale (modello otite)

  10. TRAMADOLO • Oppioide minore, meno efficace della Morfina • 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito l’efficacia e la sicurezza • Un recente review afferma l’opportunità di un uso ammesso in pediatria • Può dare dipendenza per uso in cronico • Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza)

  11. PROPOFOL(e altri sedativiMidazolam, Ketamina) • Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologists- A Prospective Pediatric Experience Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1097-1103 Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E, Verucci E, Bruno I, Martelossi S, Zanazzo G, Sarti A, Ventura A • Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-96 Pitetti R, Singh S, Pierce MC • Procedural sedation and analgesia in children Lancet. 2006;367(9512):766-80 Krauss B, Green SM

  12. LE REGOLE PER UNA BUONA PRATICA CLINICA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PEDIATRICO • La razionalità prescrittiva protocolli di gestione condivisi (medici-infermieri) • L’esperienza sul campo

  13. I° REGOLA: CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE

  14. II° REGOLA: TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI • CON ALCUNE RACCOMANDAZONI... • Trattare anche nel “dubbio” di presenza del dolore • Non attendere che torni o, peggio, che passi da solo • Quando possibile “prevenirlo” • Avere un protocollo condiviso • Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza pregiudizi

  15. Il primo scalino: dolore lieve (<6) Prevede l’uso del paracetamolo o di un FANS. • A) Paracetamolo : minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale 15-20 mg/kg alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore post-operatorio prevedono una prima dose rettale di 40 mg/kg e successive dosi di 15-20 mg/kg con dose massima di 90 mg/kg/die • B)Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die. Privilegiare a seconda del contesto clinico la maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il miglior profilo di sicurezza epatico (ibuprofene). Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v.

  16. Il secondo scalino:dolore moderato(6…8) Prevede l’utilizzo di: 1) Paracetamolo+codeina: os paracetamolo 10-20 mg/kg/dose, codeina 0.5-1 mg/kg/dose. 2) Tramadolo: Orale: 1-3 mg/kg/dose I.V. bolo: 2-2,5 mg/kg/dose I.V. inf cont. 0,1-0,25 mg/kg/ora

  17. Il terzo scalino, dolore grave(8..10) Morfina -per via orale: 0,2-0,4 mg/kg/dose -in infusione continua dopo eventuale dose di carico. 0.02-0.1 mg/kg/dose ev; 0.04-0.06 mg/kg/ora in infusione continua Il Fans o paracetamolo inizialmente utilizzato nel primo o secondo scalino può essere vantaggiosamente lasciato in terapia in modo da svolgere un effetto sinergico con l’oppioide e da limitarne la necessità di alti dosaggi. In chi non tollera la morfina (trattamento cronico) pensare ad oppioidi alternativi

  18. Ragazza di 14 aa con pancreatite acuta; In una scala di dolore intensità pari a 8-9; inizia petidina per via e.vcontrollo parziale; si decide per analgesia peridurale continua con scomparsa del dolore I FARMACI PER “SCALE” DI DOLORE Paracetamolo (e/o Ibuprofene) Paracetamolo+codeina Tramadolo (1-2mg/kg/dose) Morfina per os (0,2-0,4 mg/kg/dose) Morfina in infusione continua Analgesia peridurale continua (fentanyl+bupivacaina)

  19. LA MORFINOFOBIA… Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici oppiacei GIFC 2006;20(1):15 Codeina28% Tramadolo26% Fentanil24% Morfina19% Petidina 2%

  20. CONCLUSIONI(in 4 slogan e un’immagine) • E’ off-label il medico-infermiere che non si (pre)-occupa del dolore • Doing the simple things better(pochi farmaci, per un uso familiare e consapevole) • La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un dovere morale, per un progetto di conoscenza ed (auto)-apprendimento • Il relatore dichiara che la sua conoscenza su come trattare il dolore del bambino inizia solo ora…

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