PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1. ELABORACION DE UNA GUIA DE MANEJO DE LAS HISTORIAS CLINICAS EN LA E.S.E. HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE-CORDOBA INTEGRANTES YARLEDIS DORIA NEGRETE. AMELIA GALVIS VILLADIEGO MARIA TERESA ESPITIA ESPITI GERLIN BERROCAL CONDE UNICOR- ODESAD PROGRAMA DE AD. DE SERVICIOS DE LA SALUD MONTERIA 2009

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA • Últimamente se ha podido detectar mediante una guía de observación directa en la entidad, que el servicio de documentación clínica y archivos presenta diferentes anomalías que afectan el sistema general de funcionamiento de la institución y se manifiestan en desorden en la asignación de citas, la falta de espacio físico suficiente para deposito de historias clínicas. • Algunas posibles causas de esta situación tienen que ver con la carencia de un sistema de archivo virtual que optimice el proceso, falta de espacios adecuados y específicos para el archivo físico de las hojas clínicas de manera ordenada, incumplimiento de los protocolos de normatividad legal, etc.

3. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL. Diseñar una Guía de manejo y archivo de hojas clínicas para la E. S.E. Hospital San Diego de Cereté, Córdoba en 2009. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Evaluar el sistema de documentación clínica de la E.S.E. Hospital San Diego de Cereté, en 2009. • Indagar la percepción del personal que labora en la institución sobre la calidad del servicio que la entidad presta en el área de manejo y archivos de las hojas clínicas. • Establecer las debilidades en la aplicación de los protocolos de manejo de hoja clínica, en la E.S.E. Hospital San Diego de Cereté.

4. JUSTIFICACION Es pertinente por su estrecha relación con la carrera de administración en los servicios de salud, ya que el grupo investigador obtiene una experiencia directa sobre el funcionamiento de un servicio clave: por otro lado, acerca a UNICOR-ODESAD a la problemática social en las instituciones que atienden pacientes básicamente de los estratos 1 y 2 que son los más vulnerables socialmente, involucrándose en contribuir mediante la investigación a la solución de estos problemas. Por todo lo anterior la investigación se justifica a sí misma.

5. ANTECEDENTES. En América Latina existen diferentes investigaciones sobre el manejo del servicio de documentación y historias clínicas, sin embargo se ha decidido presentar el siguiente ya que contribuye a desarrollar una visión sobre el extenso campo que abarca, el estudio referenciado. En Historia Clínica: NUEVA METODOLOGÍA PARA EL REGISTRO DE LOS DATOS estudio realizado por Drs. Giuseppe Lanza Tarricone, Jonela Di Muro, y Fátima Ortega proponen un sistema especifico de archivo del material documental clínico de una institución de salud de Venezuela. El estudio tuvo como objetivos Desarrollar una nueva metodología en el registro de los datos de las historias clínicas, utilizando un formato tabular de filas y columnas.

6. MARCO LEGAL RESOLUCION NÚMERO 1995 DE 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

7. ESTUDIO DE MERCADO OBJETIVO Determinar las principales características de manejo, diligenciamiento, calidad del proceso, cuantía y archivamiento de la historia clínica en la E.S.E. Hospital San diego de Cereté en 2009. ARCHIVO ÚNICO: Corresponde a una sección de la institución destinada para tal fin y que cuenta con un área de aproximadamente 304 metros cuadrados y se localiza en la parte izquierda de la fachada central de la institución. La E.S.E. Hospital San Diego de Cereté, cuenta con un sistema de archivo de hojas clínicas, que no corresponde a la distribución que por normatividad. La E.S.E. Hospital San Diego de Cereté, cuenta con un sistema de archivo de hojas clínicas, que no corresponde a la distribución que por normatividad crea el archivo de gestión, el archivo central y el archivo histórico. .

8. CUANTÍA. En el sistema único, están depositadas 398.034 HC, el sitio de archivo es compartido con la sección de estadísticas. CUSTODIA. El área guarda niveles de restricción para personal externo y es controlada la entrega de HC al personal interno; este control lo realiza el director del archivo. Las historias clínicas son solicitadas por el equipo de salud para los pacientes que las requieren; las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley. LA FRECUENCIA. La solicitud de HC tienen prevalencia los usuarios y pacientes en general, ya que diariamente solicitan un promedio de 271 HC por día, lo que indica 8.130 HC mensuales equivalentes a 97.560 HC anuales, para consulta externa, urgencias, cirugías, y hospitalización. También son solicitadas por los pacientes para fotocopiarlas con destino a aseguradoras de salud u otros procedimientos, con bastante frecuencia.

9. OBJETIVO Establecer los recursos y soportes técnicos en los procesos tales como locativos, tecnológicos, ordenación, depuración, trámite y vigencia, tiempo de retención, plazo precaucional y disposición final, del diligenciamiento de la historia clínica en la E.S.E. Hospital San Diego de Cereté en 2.009. ESTUDIO TECNICO TAMAÑO DEL PROYECTO (Recursos): El área en donde está ubicado el archivo de HC de la E.S.E. Hospital San Diego de Cereté, es de 304 metros cuadrados las paredes son de cemento con piso de baldosas, cielo raso protector en mal estado, está pintado con pintura color blanco impermeable, posee cuatro ventanas hacia la calle, y tres hacia dentro de otras dependencias, una sola puerta de entrada y salida, no existen baños, y cuenta con servicio de aire acondicionado.

10. LOCALIZACION; El proyecto se localizará en todo el hospital, pero el archivo se localiza en el área central del hospital, hacia el lado izquierdo del pasillo principal en el primer piso. CAPACIDAD UTILIZADA; El área utilizada por el almacenamiento de historias clínicas corresponde al 70% aproximadamente, ya que existen anaqueles que se encuentran vacios y toda el área total de archivos no está funcionando a plenitud, diariamente solicitan un promedio de 271 HC por día, lo que indica 8.130 HC mensuales equivalentes a 97.560 HC anuales, para consulta externa, urgencias, cirugías, y hospitalización. CAPACIDAD INSTALADA: La capacidad instalada es suficiente para la demanda del servicio de archivo de HC en la entidad y no requiere aumentar su tamaño durante un tiempo entre 3 años; actualmente se tienen en archivo 398.034 HC.

11. TECNOLOGÍA DIGITAL. El archivo digital que guarda la relación de pacientes que poseen HC activa en la institución, se realiza por medio de un software llamado DINAMICA GERENCIAL 2.000 Versión 11/10/2003, y existe expectativa por la puesta en servicio del software SALUD SISTEM que se está intentando implementar y que garantiza mayor rapidez en el manejo de los datos, y posee mecanismos de seguridad que impiden la modificación de datos que hayan sido depositados. INGENIERÍA DEL PROYECTO OBJETIVO Determinar la descripción técnica de las HC, la identificación y selección de procesos. DESCRIPCIÓN TÉCNICA DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Se describe mediante la resolución 1995 de 1999, art. 1 literal a. La historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

12. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE PROCESOS. ORDENACIÓN. De conformidad a la legislación vigente para las Historias Clínicas en la E.S.E. Hospital San Diego, se ordenan por medio de códigos de varios dígitos y asignados cronológicamente desde el primer documento producido (el cual se encuentra en la parte superior de la carpeta) y hasta el último (este está al fondo) se folian rigurosamente preferiblemente por el mismo integrante del equipos de salud que prestó la atención. DEPURACIÓN. Se realiza una vez el expediente agota su tiempo de retención en el archivo histórico es decir pasados 10 años desde la fecha en que se registró la ultima atención.

13. TRÁMITE Y VIGENCIA. Entendemos por tiempo de trámite del expediente el que transcurre cuando el usuario se encuentra activo (es decir cuando se encuentra haciendo uso del servicio médico) este lapso puede extenderse de uno a muchos años. Anualmente el responsable del manejo y archivo de las Historias Clínicas efectúa una revisión para determinar que Historias Clínicas han sobrepasado los diez años sin registrar atención desde la última anotación o registro, estas Historias deben ser separadas y organizadas para su transferencia al Archivo Central mediante el procedimiento de transferencia documental primaria. TIEMPOS DE RETENCIÓN Archivo de Gestión en la E. S.E. Hospital San Diego de Cereté el plazo de vigencia en el archivo de gestión es de Cinco (5) años. Durante este tiempo se requiere que el expediente esté en la unidad prestadora de servicios de salud para la atención de los usuarios, de las solicitudes de resúmenes de la Historia presentadas por su titular o un tercero debidamente autorizado. ARCHIVO CENTRAL (PLAZO PRECAUCIONAL): La E.S.E. Hospital San Diego de Cereté otorga un plazo precaucional de 10 años en contravención a lo dispuesto por ley que es de veinte (20) años (cinco más del mínimo exigido en la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud). Este lapso asegura la disponibilidad de la información para el paciente, sus familiares o responsables, para estudios e investigaciones epidemiológicas, como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales ya mencionados.

14. DISPOSICIÓN FINAL: Las HC en la E.S.E. hospital San Diego se rige por la normatividad legal que contempla que a la serie se aplicará el procedimiento de selección pues parte (una muestra) de la misma se destinará para conservación permanente en el Archivo Histórico de la entidad. Los criterios para adelantar el procedimiento los indicará el Comité de Archivo de HC, es decir, este cuerpo colegiado determinará la clase de muestreo y los parámetros para adelantar el mismo. Se trata de una serie documental de valores secundarios predecibles es decir, podemos saber que su principal valor secundario está relacionado con la investigación histórica de características epidemiológicas y de salud de una comunidad particular, para el investigador representará una gran riqueza la información que por segmentos de edad, estudios, procedencias regionales, brinden las muestras de historias clínicas que se encuentran en el Archivo Histórico. Por lo anterior, el proceso de selección y valoración se debe apoyar con el concepto solicitado a un grupo de historiadores internos o externos.

15. Estudio administrativo Objetivo. Determinar las características de la guía del manejo de H.C en los aspectos: del perfil del personal administrativo, funciones, procesos, y dimensiones del área de las historias clínicas de la E.S.E hospital san diego de Cereté.

16. COMITE DE HISTORIAS CLINICAS LOGOTIPO PROPUESTO PARA EL AREA DE HISTORIAS CLINICAS DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE

17. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA EMPRESA Actividades: La E.S.E Hospital Sandiego, es una entidad descentralizada de orden departamental, dedicada a la prestación de servicios de salud de II nivel, de origen público, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. ÁREA DE ESTUDIO Y REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS Constará del espacio suficiente para que los profesionales autorizados puedan llevar a cabo la revisión de aquellos casos de interés para la docencia, investigación o evaluación de la calidad de la asistencia dispensada. Mínimo de 60 metros cuadrados.

18. DOTACIÓN Con independencia de las necesidades de mobiliario que deberán acomodarse a las dimensiones del hospital, número de personas que trabajen en la unidad y conjunto de prestaciones que en ella se oferten, se tendrá en cuenta en lo referente a estanterías las siguientes prescripciones: Estanterías fijas Estanterías móviles MEDIDAS AMBIENTALES. En lo que respecta a las condiciones ambientales se considera que la temperatura adecuada para la conservación de la documentación custodiada oscile entre 15 y 21ºC con una humedad relativa que puede variar entre 45 y 65%. ILUMINACIÓN. En edificios de nueva planta se procurará evitar en los archivos de historias clínicas la ubicación de ventanas a las fachadas de mayor incidencia solar. Los rayos solares no deberán incidir directamente en la documentación almacenada.

19. ESTUDIO FINANCIERO Objetivo Establecer los costos financieros de primer mes y puesta en marcha de la implementación de la guía de historia clínica de la E.S.E Hospital San Diego de Cereté con sus respectivos impactos. PRESUPUESTO DE INVERSION PRIMER MES

20. PRESUPUESTO DE INVERSION PRIMER MES

21. IMPACTOS DEL PROYECTO

22. CONCLUSIONES Se puede concluir que el manejo, diligenciamiento, custodia y archivo de las historias clínicas, constituye un proceso que está regido por una extensa normatividad legal. También se concluye que cada uno de los estudios que aquí se presentan, van dirigidos a establecer los componentes para cada paso que se dará en la implementación de la guías de historias clínicas, por parte de la entidad. Por último se concluye que la implementación de la guía, tendrá costos que se reflejan en aspectos administrativos, humanos, financieros etc.

23. RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES Se recomienda a las directivas del hospital adoptar la guía de manejo, diligenciamiento, custodia y archivo de las hojas clínicas para resolver la situación de desorden en que se encuentran estos procesos. Se recomienda; a Unicor, continuar el presente proyecto mediante seguimiento a su implementación. Se recomienda; a, los integrantes del equipo, hacerle una evaluación al proceso dentro de 1 año, para establecer su aplicabilidad.

24. Anexos Hospital sandiego de Cereté

25. El área de archivo de historias clínicas se caracteriza por la poca visibilidad, aglomeración de las HC, poco espacio por donde transitar, ventilación escasa, como se puede observar en la fotografía.

26. Mesa auxiliar numero 2, en la que se evidencia con mayor desorden las historias clínicas que no se están utilizando.

27. GRACIAS