250 likes | 415 Views
Colorectalis sebészet. GASTRO UPDATE KOMPAKT II. 2006. szeptember 30. Metzger Péter Donauspital, Bécs, Sebészet. „flat type“ korai carcinoma. A teljes (coecumig!) colonoscopia alapvet ő!
E N D
Colorectalis sebészet GASTRO UPDATE KOMPAKT II. 2006. szeptember 30. Metzger Péter Donauspital, Bécs, Sebészet
„flat type“ korai carcinoma A teljes (coecumig!) colonoscopia alapvető! A “flat type” korai rák precursor lehet a jobboldali colon carcinomákhoz, különösen az előrehaladott korban Okamoto (11.)Tokyo 2 év - 6178 colonoscopia 402 betegnél 429 colorectális rákot találtak: 202 előrehaladott – musc. Mucosa infiltrációval - és 227 korai stádiumban 183 polypoid tumor 44 “flat type” tumor 19%-a fordul elő a jobb colonfélben 57%-afordul elő a jobb colonfélben adenoma komponens92% adenoma komponens23% jobb oldali colonfélben: 60 év alatt: 33%-ban, 60 és 70 év között 50%-ban, 70 éves kor felett 72% Hasonló arány-eltolódást találunk a kor előrehaladásával az előrehaladott stádiumu tumorok esetében is: 20%, 38% és 52%! 23
Diverticulitis - komplikációmentes Janes, (16) 22
Hartmann műtét utáni rekonstrukció Hartmann műtét után ne ígérjük meg a betegnek a stoma zárását, hívjuk fel a figyelmét a viszazárás veszélyeire! Banerjee (10.) London,. 8 év - 110 Hartmann műtét 66 betegnél (61%) történt második műtét a Hartmann szituáció megszüntetésére (a stoma anasztomózissal történő zárása) A betegek fennmaradó, mintegy 40%-ában, az előrehaladott kor és a kisérőbetegségek miatt maradt el a stoma zárása Haláleset nélkül 26 betegnél (41%!) észleltek szövődményt Egyváltozós elemzés alapján az ASA stádium és a hypertonia játszott szerepet a szövődmények kialakulásában, míg érdekes módon az anasztomózis insuffitientia nem volt a szövődmények szempontjából releváns 20
Mehanikus bélelőkészítés? MBP= mehanikus bélelőkészítés * = 95% confidencia Bucher (2) Genf 19
Colorectalis carcinoma T1 Wang (Tajvan): 1969 – 2002 között: 159 Radikális rezekció 16 betegnél NYCS metasztázis (10,1%) Eltávolított nyirokcsomó <7 5 éves túlélés : 22% Eltávolított nyirokcsomó >7 5 éves túlélés : 61% Egyedüli prognosztikai jel az eltávolított nyirokcsomók száma! 18
Sentinel nyirokcsomó Sokat igérő, hogy a szentinel nyirokcsomó megtalálása ma már nagy valószinűséggel (átlagosan 90 – 94%) sikerül. A vizsgálat szenzitivitása azonban 40% és 92% között ingadozik és az upstaging mértéke is igencsak alacsony mértékben ( 13% - 30%) adható meg. FT: Festékmódszer, RT: radiokolloid, Iop:intraoperatív, pop: postoperatív 10%-ban a szentinel nyirokcsomót csak a detektálásnak köszönhetően – immunhisztokémiai vizsgálattal - találták meg. Bambenek A. Chirurg - Metaanalysis 17
Rectum carcinoma 1990 – 2003: 584 rectum carcinoma – 92 intersphincterikus rezekció A tumor átlagos távolsága az anális gyűrűtől 3cm, az “anal verge”-től 0,5 cm T1: 2, T2 : 12, T3: 72, T4: 6 - Preop. RT: 81 esetben 16
Rectum carcinoma (27%) R0 rezekció:89% distális szél:98%-, circumferenciális szél 89% negativ 14
Rectum carcinoma Intersphincterikus rezekció:1984 és 2000 között 121 beteg Átlagosan 72 hónapos utánkövetés: 5,3%-os lokális recidíva A tehnika nagy biztonsággal kivitelezhető: mindössze egy betegnél észleltek inkontinenciát, 5 esetben anasztomózis stenosist, 5,1 %-ban anasztomózis sipolyt, egy esetben ano-vesicalis sipoly lépett fel 13
Rectum carcinoma A betegek preoperatív stagingjében 1996-ig az endosnographiát, majd azt követően az MRI vizsgálatot tekintik a külső sphincter tumormentessége megítélésében döntő fontosságúnak 12
Laparoszkópos carcinoma sebészet COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study group Nincs különbség: hosszútávú eredmények, radikalitás, eltávolított nyirokcsomók száma, az eltávolított preparátum hossza, a perioperatív mortalitás és morbiditás és a distális rezekciós távolság A vizsgálat eredményei kisértetiesen megegyeznek a COST study (2004. Nelson H.) eredményeivel Veldkamp (19.) Rotterdam 1248 beteget átfogó vizsgálat 627 beteget operáltak laparoszkóposan 621 beteget operáltak hagyományos módon 17% (91 beteg) konverzió 30 percel gyorsabb Kisebb vérveszteség Kevesebb analgetikum igény Rövidebb ápilási idő 10
Rectum carcinoma - Laparoszkópos I R O D A L O M 11 év – 25 közlemény (120 – 450) 6 (Bärlehner) 1818 9
Rectum carcinoma - Laparoszkópos I R O D A L O M 8
Rectum carcinoma - Laparoszkópos I R O D A L O M Bärlehner 7
Rectum carcinoma - Laparoszkópos Bärlehner (24.),Berlin : 1992 és 1003 között 194 rectum carcinoma miatt végeztek laparoszkópos resectiót Mély anterior rezekció: 127 betegnél (65,5%) Átlagos eltávolított nycs.: 25,4 (11 – 84!)R0 rezekció: 145 (75%) 90%-ban (174) gépi anasztomózis 2 (1%) colonalis anasztomózis 16 (8,2%) exstirpáció Konverzió : 1% (2) Reoperáció: 11,3% (22) Anaszt. Insuff: 13,5% 30 napos mortalitá: 0 Op idő: 174 perc Lok rec: 6,7% (13) 6
Laparoszkópos robotsebészet 5 MIRA 2005. Innsbruck
A sebész a teljes műtétet, vagy annak egy bizonyos szakaszát robot manipulátor segítségével végzi A sebész manuális tevékenysége nem a betegen közvetlenül történik – “boxban” ülve virtuálisan preparál, vág, varr A robot 3 illetve 4 “kar” tevékenyégét képes egyidejűen távolról kivitelezni A betegen asszisztens személyzet kordinálja a “karok” zökkenőmentes tevékenységét Konverzió = “hagyományos” laparoszkópiára, vagy nyitott műtétre való áttérés Robot - sebészet 1 MIRA 2005. Innsbruck
Robot - sebészet A frankfurti Woeste (53.) 2002 és 2004 között végzett 61 colorectális laparoszkópos beavatkozásról számol be, melyek közül 4 telerobot-asszisztált sigmarezekciót végeztek. A hagyományos rectopexia eredményeivel teljesen egyenértékű műtét volt végezhető, komplkációt nem észleltek. Szövődményt nem észleltek, biztonsággal kivitelezhető, de előnyét nem tapasztalták. Az eljárás előnyei és hátrányai a colorectális sebészet területén egyenlőre nem megítélhetők.