Ulykkers analyse og forebyggelse

1. Ulykkers analyse og forebyggelse Psykiatrien i Region Sjælland 6. maj 2010

2. Ulykkesanalysen Kirsten Jørgensen 6.5.2010

3. Definition af begreber Umiddelbare årsager Hændelsen + Arbejds skade Skade Skadevolder Risici i arbejds miljøet Pludselig uventet afvigende Forvolder umiddelbart skade Arbejds ulykke Akutte person skade Arbejds betinget lidelse Eksponeringer i arbejdsmiljøet Forekommer som en normal del af arbejdet Forvolder skade efter længere tid Nedslidning eller sygdom Kirsten Jørgensen 6.5.2010 Kirsten Jørgensen 6.5.2010

4. Definitioner • Farekilder er alt, hvad der kan forvolde skade på mennesker • Farlige hændelser er hændelser, hvor en farekilde får mulighed for at forvolde skade • Ulykker er de tilfælde, hvor det rent faktisk sker • Nærved-ulykker er de tilfælde, hvor skaden lige akkurat undgås • Farlige situationer er de tilfælde, hvor der er en farekilde, og hvor den farlige hændelse er mulig Kirsten Jørgensen 6.5.2010

5. Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed Den sikkerhed der er indbygget i teknologien og arbejds-pladsens udformning Den adfærd der er påkrævet af medarbej-derne for at sikkerheden kan blive opretholdt Kirsten Jørgensen 6.5.2010 Kirsten Jørgensen 6.5.2010

6. Ulykkesanalysens formål • I virksomheden: • For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og • For at finde risici af mere generel karakter Kirsten Jørgensen 6.5.2010

7. Ulykkes analysens opgave • I virksomheden: • For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og • For at finde risici af mere generel karakter Kirsten Jørgensen 6.5.2010

8. Kortlægning af fakta • Generelle oplysninger om hvem, hvor og hvornår • Ulykkens konsekvenser • Ulykkeshændelsen • Arbejdssituationen • Bagvedliggende årsager Kirsten Jørgensen 6.5.2010

9. Den fremadrettede og bagudrettede analyse Ulykkesanalysen Risikoanalysen Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Bagvedliggende årsag Konse-kvens Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende årsag Kirsten Jørgensen 6.5.2010

10. En ulykkes beskrivelse En kokkeelev får brandsår på fod og ankel , da han træder i en lav gryde med en skoldhed færdig ret. Gryden var placeret på gulvet for enden af et komfur. Der arbejdede flere på begge sider hvor der er flere kogesteder. Kokkeeleven havde en opgave, der krævede at han skulle betjene kogesteder på begge sider af komfuret. Der var stor travlhed. Det normale er at gryder med færdig mad som venter på at komme videre stilles på gulvet under komfuret og ikke ved siden af. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

11. Eksempel Brænd sår på fod og ankel Han trådte foden ned i en gryde Der var skoldhed mad i gryden Maden var lige blevet færdig Han skulle rundt om komfuret Gryden var placeret hvor man gik Han så ikke gryden Han havde travlt Han betjente to kogesteder Det var ikke muligt at skubbe den ind under komfuret Der var ikke plads andre steder Køkkenets plan og opgaven krævede dette Der er ikke afsætningsplads til færdige retter Gryden var fyldt helt op og vanskelig at flytte Der var mange ordre i gang samtidig Kirsten Jørgensen 6.5.2010

12. Ulykkesanalysen • Gennemfør den trin for trin, begynd med skaden • Gå ikke for hurtigt frem og del op i enkelt forhold • Samtlige årsager for hvert trin, tjek efter • Fortsæt analysen til man når forhold, der kan observeres og sætte handling for Kirsten Jørgensen 6.5.2010

13. Gruppe opgave • Lav en årsags virkningsanalyse for følgende ulykke • Gennemfør den trin for trin, begynd med skaden • Gå ikke for hurtigt frem og del op i enkelt forhold • Samtlige årsager for hvert trin, tjek efter • Fortsæt analysen til man når forhold, der kan observeres og sætte handling for • Tegn analysen på en flipover og hæng resultatet op Kirsten Jørgensen 6.5.2010

14. Tilfælde nr 6. • Der gik en hård alarm ind lidt over 7. Jeg var i skærmen og kollega var ved at give rapport (vi var kun 2 på arbejde fra kl. 7). Da alarmen lød satte jeg i løb nede fra skærmen og op ad gangen. Ude foran badeværelset var der spildt kaffe på gulvet, som jeg gled i ( havde ikke set det ). Det resulterede i at benene forsvandt under mig og jeg hamrede hovedet ned i gulvet. Jeg havde alarmen i hånden og prøvede at tage fra, men det lykkes ikke, så da jeg ramte gulvet var alarmen oppe ved mit ansigt. I faldet ramte jeg først med ansigtet og derefter hamrede jeg knæet i gulvet og albuen i dørkarmen. Jeg kom op, humpede ind i konferencerummet, hvor min kollegaer hjalp mig ned på en stol. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

15. Pause Kirsten Jørgensen 6.5.2010

16. Hvad kan man anvende ulykkesanalysen til Kirsten Jørgensen 6.5.2010

17. Tilfælde 13 • Pga sygdom hos medarbejder i Psykoseteamet og senere møde af anden medarbejder pga vagtordning måtte der bedes om hjælp i langtidsteam Guldborgsund til depotgivning. Aftalte foranstaltninger var tilstede, da der var en anden medarbejder tilstede ved depotgivningen. Patienten var højrøstet, men tog alligevel selv initiativ til at trække armene op og gøre klar. Patienten er kendt for at være højtråbende og have modvilje mod at tage medicin. Under injekcering er patienten meget vred over at skulle tage medicinen og pludselig niver patienten skadelidte i armen. Der opstår 4 mærker efter fingernegle. • Patientens modstand mod medicinindtagning gør at vi aldrig ved hvordan hun vil tage at få sin sprøjte. Det var ikke den sædvanlige medarbejder, der skulle give medicinen. Der er dog ingen sikkerhed for at det ville have været gået anderledes. • Skadelidte stod foran patienten, da medicinen skulle gives, hvor det nok havde været mere vanskeligt for patienten at nive, hvis skadelidte havde stået på siden af patienten. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

18. Tilfælde nr. 13 Mærker i arm Bliver nevet af patient Skal give patienten medicin Står foran patient Patienten er vred over at skulle have medicin Ikke den sædvanlige medarbejder Patienten generel modstand mod at få medicinen Sygdom og vagtordning krævede hjælp fra langtidsteam Patientens sygdom kræver medicinering ? ? sprøjten ? ? Kirsten Jørgensen 6.5.2010

19. Tilfælde nr. 27 • Ved modtagelse af psykotisk patient, hvor man er 2 ved modtagelsen, begynder på en rimelig fredelig vis, men hvor patienten bliver mere og mere paranoid og begynder at tale om at nogle af os skal dø. Bi får en forholdsvis rolig samtale med pt´en, hvor vi fortæller at dette er et hospital og vi vil gøre alt for at hjælpe ham. Dette siger han at han føler sig tryg ved. Ikke desto mindre udvikler pt´en sig til at blive mere og mere latent aggressiv og spørger om hvad der vil ske hvis han slår på os. Får at vide at det bruger vi ikke her. Dette accepterer pt´en tilsyneladende. Alligevel kan vi begge mærke at han bliver tiltagende anspændt og min kollega går ind for at hente lægen m.h.b. indl. På den skærmende afd. Og at det skal være nu. Skadelidte går hen på siden af patienten for at flytte på en lampe, som sidder hen over hovedet på ham og ser ud til at genere ham. Patienten går da til direkte angreb og slår skadelidte på venstre side af hovedet, tager halsgreb og vrider skadelidtes hoved rundt med hensigt i at slå ihjel. • Skadelidte var indbragt af politiet i håndjern, men politiet fjerner håndjernene og forlod skadestuen på trods af at skadelidte udtrykker at han ikke har kontrol over sig selv. Patienten var ikke kendt på forhånd, man får ikke samlet folk sammen inden man går ind i rummer og man får ikke læst/afkodet patientens aggressionstærskel godt nok. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

20. Tilfælde nr. 27 Blodudtrækninger i nakken, blodudtræk på højre hånd, blå mærker på armen, psykisk mén ? Patienten slår og tager halsgreb Skadelidte er alene med patienten Skadelidte er umiddelbart i tæt kontakt med patienten Patient går til angreb for at slå ihjel Er psyko-tisk og aggres-siv Patien-ten skal indlægges Patienten forstår ikke hvor han er og hvad der sker Skadelidte vil flytte en lampe der generer patienten Ingen afskærmende forholdsregler Kollega vil hente lægen på skærmende afd. ? ? ? ? ? ? Kirsten Jørgensen 6.5.2010

21. Tilfælde 26 • Svært personlighedsforstyrret patient skal adfærdsreguleres, da denne uafladeligt bruger sin mobil til at kontakte politi, skadestuen i Næstved, skadestuen på Oringe, egen læge og en del andre instanser, for at få den til at hjælpe ham, da han mener at han bliver holdt fanget og er udsat for urimeligheder. • Patienten skal have inddraget sin mobil og have at vide at han skal skærmes på stuen. Efter inddragelse af mobiltelefon bliver patienten meget truende overfor skadelidte og truer med at skyde skadelidte. Patienten fortæller at han nok skal finde skadelidte og at han har flere venner udenfor som gerne vil udføre denne nemme opgave Kirsten Jørgensen 6.5.2010

22. Tilfælde 26 Trussel mod at skyde skadelidte og familien Patienten er svært intellektuelt retarderet Patienten er vred over at få sin mobiltelefon inddraget Patienten forstår ikke sin symptomalogi og reagerer for det som han opfatter som en passende reaktion Truslen er reel Skadelidte har en vennekreds, der kan hjælpe med at udføre truslen Skadelidte mener han er urimeligt holdt fanget Skadelidte misbruger mobilen til at kontakte alt og alle Kirsten Jørgensen 6.5.2010

23. En case med fald på trappe En sagsbehandler slår sit hovedet på en trappen, får flænge over venstre øje og briller bliver knust. Det sker, da hun på vej op ad trappen støder foden mod trinnet, mister balancen og falder. Grunden er at hun kan ikke se trinnet, da hun bærer et tykt opslået ringbind i armene Hun har hentet nogle sagsakter i arkivet, som ligger i kælderen, fordi hun har klient siddende og vente på kontoret , der ikke medbragt sine papirer til mødet. Da klienten sidder og venter føler hun at hun skal skynde sig. Oplysningerne kunne i øvrigt findes elektronisk, men hun er ikke fortrolig med pc programmet. Der er en elevator, men den benytter man kun, når man har materiale på rullebord, da det er sundere at tage trappen. Hun kan ikke holde i gelænder, da hun bruger begge hænder til at bære med, fordi hun har allerede fundet sagen i mappen, og ønsker derfor ikke at lukke ringbindet. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

24. Kirsten Jørgensen 6.5.2010

25. Hvad kan man bruge analysen til • Få et systematisk overblik over hvad der er sket • Få kortlagt både de umiddelbart som de bagvedliggende årsager • Få en god dialog om hændelsen og hvilke muligheder den rummer for læring og anvisning på behov for generelle som specifikke tiltag. • Få skabt en bevidsthed og erkendelse af de forskellige elementer i årsagskæden og mulighed for forebyggelse af tilsvarende tilfælde Kirsten Jørgensen 6.5.2010

26. Særlige forhold • Risici er ikke nødvendigvis tilstede hele tiden • Risici varierer fra job til job, fra person til person, fra tid til anden • Læring fra ulykker, nærved-ulykker og farlige situationer kan hjælpe til at belyse hvor risici er og kan opstå Kirsten Jørgensen 6.5.2010

27. Hvordan risikovurdere og forebygge arbejdsulykker Kirsten Jørgensen 6.5.2010

28. Grænse for den funktionelle acceptable udførelse Grænse for økonomiske belastning Gradient mod mindre besvær Fejlmargen Modgradient fra kampagner og sikkerhedskultur Gradient mod større effektivitet Resulterende opfattede grænse for acceptabel udførelse Grænse for uacceptabel arbejdsbelastning Jens Rasmussen Kirsten Jørgensen 6.5.2010

29. Ulykke Fare Reason, J., 1997, managing the Risk of Organisational accidents Kirsten Jørgensen 6.5.2010

30. En Årsagsmodel , Reason 1990 Faresituation Tab / Skader Farekilde Barrierer Risiko scenarier Årsags undersøgelse Usikker handling Arbejdsplads faktorer Organisatoriske faktorer Kirsten Jørgensen 6.5.2010

31. Barriere som forebyggelse Uønsket hændelse Ulykke Forebyggende barrierer Beskyttende barrierer Beskyttelses begrænsninger Aktive eller passive barrierer, som fungere forebyggende på at uønskede hændelser opstår Aktive barrierer som beskytter mod skader Passive barrierer som minimerer konsekvenserne Hollnagel 1999 Kirsten Jørgensen 6.5.2010

32. Sikkerhedsbarrierer Barrierer, definieret og specificeret Figur 10 Kombinationer Fysiske barrierer Adfærdsmæssige barrierer • Livscyklus: • Anskaffen, konstrueret • Installeret • Anvendt • Kontroleret • Vedligeholdt Procedurer. Planer, regler og mål Interface Tilgængelighed, mandskab, planlægning Kompetencer, tilpasning Forpligtigelse, konfliktløsninger Koordination, kommunikation Kirsten Jørgensen 6.5.2010

33. De 4 hoved risiko områder • Det underlag, hvor der færdes eller arbejdes; dvsSe, hvor du går med risiko for fald • De omgivelser, der færdes eller arbejdes i; dvsSe, på dine omgivelser, om der er risiko for at noget udefra kan støde ind i dig, ramme dig, eller du kan støde ind i mv • Hvad der arbejdes med eller ved; dvsSe, hvad det er du arbejder medog risikoen for, at du kan komme i klemme, stikke dig, skære dig, belaste dig mv • Omgivelser af særlig farlig karakter. Dvs Forhold, som kræver en særlig opmærksomhed, Se efter det særlig farlige Kirsten Jørgensen 6.5.2010

34. Ulykkesrisici • Underlag, hvor der færdes, arbejdes • Arbejde i højde/faldFlytbare stiger, faste stiger, trappestiger, mobil stillads, fast stillads, op/ nedtagning af stillads, tage, områder med niveauforskelle, faste platforme, mobile platforme, lad, førerhus på køretøj, andet • 2. Arbejde i niveau/faldFærden nær huller, fordybninger, fald på gulv, arealer, fald på trappe, færden i niveau – overbelastning ved fx snublen, vriden om mv Kirsten Jørgensen 6.5.2010

35. B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes 3. Faldende genstande Kraner og hejse, Mekaniske løfteudstyr, Lastning på køretøjer, Tab, fald af genstand, andet fx lagre, opbevaring 4. Flyvende genstandeFlyvende genstande fra bearbejdning, Flyvende genstande fra sammenpresning 5. Rammer imod, imellem, af Ramt af køretøj, Ramt af vindblæste genstande, Ramt af rullende, glidende genstande, Ramt af andres håndværktøjer, Ramt af andres byrder, objekter, Nær hængende, svingende genstande, Mast imellem eller i mod, Ramme ind i objekter 6. Udskridning af materialerFærden ved ophobede materialer 7. AggressionFra mennesker, Fra dyr Kirsten Jørgensen 6.5.2010

36. Behov for differentiering af voldsrisici Ved at differentierer forskellige typer af voldsrisiko situationer kan det været lettere at se hvordan man skal styre igennem og klare sådanne specifikke risici Kirsten Jørgensen 6.5.2010

37. C. Hvad der arbejdes med, ved 8. Tekniske hjælpemidlerHåndværktøj, Pasning af maskine, Vedligehold af maskine, Klargøring af maskine, Rengøring af maskine 9. KøretøjMistet kontrol af køretøj 10. Elektricitet Arbejde med elektrisk udstyr, Arbejde med elektricitet 11. Varme, kuldeVarme og kolde overflader, Varmt arbejde 12. Kemi i forhold tilÅbne containere, lukkede containere, tilsætte/fjerne/ åbner container, Transport af container, Lukker container 13. Løfte, byrderOverbelastning, tunge løft Kirsten Jørgensen 6.5.2010

38. D. Omgivelser af særlig farlig karakter 14. HøjspændingArbejde med højspænding 15. Ild, brandArbejde nær åben ild, Slukning af brand 16. Ilt probl. incl Vand,Arbejde i lukkede rum, Arbejde med åndedrætsværn, Arbejde i, på under vand, Arbejde nær vand 17. Eksplosion Fysisk eksplosion/overtryk, Eksplosionsfare - dampe, gasser, Eksplosionsfare - dampe, gasser, Eksplosionsfare – støv, Eksplosiver, Eksplosionsfare - exoterme reaktioner Kirsten Jørgensen 6.5.2010

39. Umiddelbare risici • Risici opstår især, når den fysiske sikkerhed ikke er i orden og/eller medarbejderne udviser usikker adfærd • Voldsrisici opstår ved patienters aggressioner eller frustrerede adfærd Kirsten Jørgensen 6.5.2010

40. Bagvedliggende risici • Sikkerheden ikke er prioriteret • Arbejdet ikke er tilrettelagt sikkert • Sikkerheden ikke er indtænkt i planlægningen • Mgl i procedurer for arbejdets udførelse • Mgl i uddannelse eller træning • Mgl i observation og vurdering af risici • Mgl på anvisninger overfor risici • Mgl i den tekniske sikkerhed • Rod og mangel på orden og systematik • Accept af at der opstår hovsa situationer Hvis accept niveauet er for lavt og forholdsregler i forhold til risici nedtones, undervurderes eller for ofte tilsidesættes Kirsten Jørgensen 6.5.2010

41. Hvordan vurdere Hvordan vurdere kvaliteten af barriererne og hvilke konsekvenser det har , hvis barrieren ikke er i orden *Billeder *Drejebog for processer *Sproglige begrænsninger *Antagelser og relationer *Muligheder *Relaterede mental models Hvad skal observeres Hvordan handle Hvilke barrierer er relevante for risikotypen og er de tilstede på en tilfredsstillende måde Hvad skal ske når barrierer ikke er i orden og hvilke handle måder er mulige Forstå Kompetencer og motivation Kirsten Jørgensen 6.5.2010

42. Trin 4 Ubevidst kompetence • Jeg ved det , men gør det automatisk Trin 3 Bevidst kompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide og jeg ved det Trin 2 Bevidst inkompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide Trin 1 Ubevidst inkompetence • Jeg ved ikke, hvad jeg har behov for at vide De 4 bevidsthedstrin Kirsten Jørgensen 6.5.2010

43. Ulykkescyklusen, Krause 1997 Ulykkesf Ulykkescyklusen rekvens Ingen vedvarende effekt Platform baseret på præstation Fortsat effekt, men ingen fortsat forbedring En trinvis forandring mod fortsat forbedringer Kirsten Jørgensen 6.5.2010

44. 5 trin i virksomheders sikkerhedskulturer 5 – GENERATIVE 4 – PROACTIVE 3 – CALCULATIVE Har en fuldt integreret Har et udbygget intuitiv forståelse af sikkerhedsprogram sikkerhed i arbejdet Program ifølge Sørger for at alle 2 – REACTIVE Alle processer er anvisninger instrueres og gennemtænkt i forhold Laver APV efter undervises Sikkerhed sker hertil At+s liste Kortlægger risici og når der er sket Alle medarbejdere Undersøger skaber forandring 1 – NEGLECTFUL en ulykke forstår virksomhedens ulykker og retter Gennemfører Regler følges når mål og strategi for op herefter kampagner og Arbejdstilsynet sikkerhed og respektere Følger regler for initierer Ingen sikkerheds - påbyder det dette, samt indgår at undgå påbud Er måske certificeret program Ingen program integreret i det Lever op til krav Undersøger ulykker Ingen opmærksomhed eller særlig opretholdelse og videre når de stiles og nærved hændelser Ulykker er mandens opmærksomhed planlægning for en Ser sikkerhed som en egen skyld medmindre der forsat og varig vigtig del af Sikkerhed er dyrt stilles ydre krav forandrings og virksomhedens Regler er besværlige forbedringsproces politik område Kirsten Jørgensen 6.5.2010

45. Tak for opmærksomheden Kirsten Jørgensen 6.5.2010