Fractures de l’avant-bras

1. Fractures de l’avant-bras

2. La prono-supination Pronation intermédiaire Supination Pronation

3. Les impératifs de la prosupination(Destot) • La longueur des os doit être intacte • Courbure pronatrice du radius intacte • Pas de décalage d’un des 2 os • Espace inter-osseux libre • 2 articulations radio-cubitales mobiles

4. Fractures de l’avant-bras • Fréquentes chez l’enfant et l’adulte • Chocs directs ou indirects • Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales • Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

5. Fractures de l’enfant Fractures en bois vert Fractures déplacées

6. Les déplacements sont déterminés par la localisation des traits par rapport aux insertions des muscles Priorité : restaurer la prono-supination Supination : Court et long supinateurs (radial) Long biceps (musculo-cutané) Pronation : Rond pronateur (médian) Carré pronateur (médian)

7. Le plus souvent les 2 os sont fracturés

8. Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

9. Traitement des fractures de l’avant-bras • Fractures non déplacées : plâtre • Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique • Fractures très déplacées • Réduction orthopédique possible • déplacements secondaires ++ • Ostéosynthèse

10. Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras • Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire • Radiographies de contrôle répétées • Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge) • Consolidation constante • Attention aux déplacements secondaires

11. Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible : Plâtre

12. Fractures « en bois vert » Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

13. Réduction des fractures « en bois vert » • Casser la corticale opposée • à l’angulation • Garder le périoste intact • Ne pas aller trop loin • Confection d’un plâtre

14. Position d’immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

15. Fractures « en bois vert » Réduction et consolidation correctes Cal vicieux

16. Fractures déplacées • Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant • Traction puis • Angulation afin d’accrocher • les fragments et • Alignement • Confection d’un plâtre

17. Réduction lente des fractures déplacées de l’avant-bras Traction douce et progressive en utilisant des doigts « japonais » Contrôle radioscopique de la réduction Confection du plâtre dans cette position

18. Traitement chirurgical Fractures irréductibles de l’enfantFractures déplacées de l’adulte Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

19. Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques

20. Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant Interposition musculaire

22. Complications des fractures de l’avant-bras • Ouverture cutanée • Irréductibilité (interpositions) • Syndrome de Volkmann • Pseudarthroses • Raideur en prono-supination • Synostoses • Fractures itératives après ablation de plaques

23. Fracture isolée du radius

24. Fracture de Essex Lopresti Fracture du radius + fract de la tête radiale

25. Fracture du cubitus

26. Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

27. Diagnostic radiologique de la luxation du radius - L’axe du radius doit normalement passer au centre du condyle - Faire des radios comparatives luxation réduction

28. Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

29. Traitement de la fracture de Galeazzi Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit

30. Traitement de la fracture de Monteggia - Réduction - Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus - Le radius est alors stable

31. Fracture de Monteggia comminutive ouverte

33. Fracture de Pouteau colles (radius) Mécanisme : Chute sur la paume de la mina rattrapée par le poignet en ext° Csq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire. Clinique Poignet douloureux IF Ecchymose face palmaire de la main La tête cubitale présente une saillie anormale Déformation en dos de fourchette de profif, déviation n baïonnette vers le DH Mobilité conservée mais limitée surtout en fl° et Pronat° du à la diminut° de L du radius

34. Fracture de Pouteau colles Déformation en dos de fourchette de profil Déformation en dos de fourchette Inclinaison de la styloide radiale

35. Fracture de Pouteau colles Ces lésions = 50% de ttes les fr du mb sup Pouteau colles = la plus fréquente du poignet Traitement orthopédique : Si fr. stable : réduction de la fr + plâtre BABP fendu 30J + manchette plâtrée pdt 15J Le BABP positionne la poignet dans le sens opposé au dplt en fl°-IC-PS neutre

36. Fracture de Pouteau colles Traitement chir. Fr. instable par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostéosynthèse + plâtre

37. Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Gérard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.

38. Les complications des fractures de POUTEAU • Les pseudarthroses sont exceptionnelles. • Les cals vicieux = complication principale. conséquence d'une absence de réduction, ou d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une « main botte » avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale. • ANDCorrection des cals vicieux = ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies « curviplanes » fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes. • Le syndrome du canal carpien • Raideur du poignet

39. La fracture de Goyrand-Smith Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement est inverse (de profil). L'angulation est postérieure. La réduction se fait par traction, en supination, jusqu'à la « désimpaction » des fragments La contention de la fracture nécessite un plâtre incluant le coude et le poignet doit être en flexion dorsale et inclinaison cubitale. Les radiographies de contrôle doivent être plusieurs fois répétées (chaque semaine au début), pour dépister les déplacements sous plâtre. L'immobilisation est de 6 semaines. L'ostéosynthèse par plaque est parfois proposée.

40. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Les bilans Lecture du DPA Stabilité de la fr., orientation du trait de fr Comminutive ou non ? Critères de réduction Relaté : Étude habituelle + côté dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatisme Douleur : spontanée dans le cou (du au plâtre et à la position antalgique), ttt antalgique

41. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Inspection - palpation Présence d’un BABP fendu => J30 puis manchette => J45 La main doit être au dessus du coude pour éviter œdème Les doigts sont gonflés, + ou – hématome Posit° antalgique : élévat° du moignon de l’épaule + inclinaison lat du RC Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe d’AND), perte de sensibilité (Volkman) Bilan du plâtre : sentir, ecouter, regarder, toucher Le plâtre peremt 80° de fle° dans la MCP, la colonne du pouce est dégagée pour permettre une bonne opposition

42. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Bilan art Amplitude du Mb sup, RC Mob de la CS normale Mob des doigts limitée à cause de l’œdème Coude non bilanté avant J30 (à ce stade, coude enraidi en ext° et Pronat° (+ou- en Fle°-supinat°) Bilan musc. De J0 à J30 : tous les puscles de l’épaule sont fonctionnels De J30 à J45 bilan quantitatif + mesure de l’amyotrophie du bras et avant bras Les muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, l’actif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté

43. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Bilan fonctionnel Attention si mb dominant Gène dans les AVQ (plâtre très encombrant) Évaluer autonomie du P, attention pas de prise d’appui sur le plâtre Bilan spécifique Atteinte du médian Vasculaire : anticoagulant Encombrement bronchique

44. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 • Buts de la rééducation • Par rapport au plâtre • responsabiliser le patient • redonner une certaine autonomie au P • Par rapport au membre atteint • Entretien art de l’épaule et doigts • Entretien général de la musc. Du membre plâtré • Lutte contre la DL

45. Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45 Principes de la rééducation A cause du risque d’AND Pas de passif Ne pas provoquer de réaction inf. par rééduc trop intensive Respect des contraintes Être infradouloureux

46. Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 • Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte • Massage et fangothérapie au # Rcerv • Massage des doigts et pouce • Technique d’abaissement de l’épaule Entretien articulaire • De J0 à J30 : mob° des art° libres : épaule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigts • De J30 à J45 : manchette plâtrée. Idem + mob° du coude vers l’ext°, étirement doux du biceps • Pas de pronospination

47. Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Entretien musculaire • Entretien du mb Sup controlatérale • W des fléchisseurs : pompage d’une balle en mousse, pâte à modeler (lutte contre l’œdème + retour veineux) • W des extenseurs des doigts avec un élastique • W global de l’épaule (fixateur de l’omoplate • SETE sur le deltoïde et les parties apparentes (biceps, triceps) • De J30 à J45 : W doux du biceps et triceps en Aaidé Entretien fonctionnel • Surveillance du plâtre (SERT) • Conseils AVQ, habillage, hygiène

48. Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Conseils à donner au patient • Mise en surélévation du bras, avt bras (retirer l’écharpe) • Apprendre au patient à surveiller lui-même son plâtre • Hygiène du creux axillaire • Attention à l’œdème des extrémités malgré surélévation de la main, cyanose et décoloration des doigts • Donner au P un programme d’auto entretien musc et art : contractions isométriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilité de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, élastique, pianotage, etc…)

49. Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45 Conclusion à cette phase • Présence du plâtre ou de la manchette • Le coude sera limité en ext° • Main globalement enraidie • Attention au dpt 2ndaire si amyotrophie importante « plâtre flottant » • Attention AND • Attention syndrome des loges

50. Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90 En général, le plâtre est laissé jusqu’à la consolidation (2.5-3 mois). Il n’y a alors plus d’interdit. Après traitement chirurgical le plâtre est retiré à J45. Inspection-palpation Position antalgique en flexum de coude Peau desquamante, hématome a disparu Amyotrophie du bras, avt bras, loge thénarienne Les plis de flexion du poignet ont disparu si œdème Douleur : Présente lors de la mob° en fle° ext°, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte