Couple et dysfonctions sexuelles

1. Couple et dysfonctions sexuelles Dr Marie Hélène Colson Directeur d’enseignement DIU de Sexologie Faculté de médecine de Marseille (France)

2. « L’individu se sent incomplet quand il est seul. »S. Freud 1921 « Psychologie des masses et analyse du moi »

3. Le couple n’est pas un état stable, mais un processus vivant, en constant remaniement « Deux individus pour pour une psyché unique ». A. Ruffiot, 1984, Forces attractives / déliaison 2 forces contradictoires en action

4. « Il n’y a pas de dysfonction sexuelle sans dysfonction de couple » Masters § Johnson, 1966. « Les mésententes conjugales »

5. De quelle manière la dysfonction sexuelle vient elle au couple ?

6. Quand la difficulté sexuelle trouve son origine dans la dysfonction de couple • Couple anaclitique ou dépressif (1) • Carences affectives et lien oral (2) • Relation de soin • angoisses de perte autour de l’objet d’amour • Couple narcissique(1) • Négation des différences et désir de fusion totale • Pulsions de déliaisons et de persécution • Conflits de pouvoir et relations de puissance • Appartenance et emprise / interactions sado-masochistes / attitudes d’idéalisations et de dénigrement réciproques Désir faible et vite perturbé Difficultés sexuelles selon les aléas de la relation de couple • Alberto Eiguier, 2001 • J. Willi, 1975

7. Et les couples « normaux » ? • Couple normal ou névrotique(1) • Le désir de fusion n’empêche pas l’acceptation de la différence de l’autre • Le couple « Compagnon » (Kellelhals § Widmar, 2002) • complémentarité • ouverture externe • rôles interchangeables • angoisse de castration et crainte du rapprochement émotionnel. Alberto Eiguier, 2001

8. La dysfonction sexuelle dans le couple « normal »

9. Quand la dysfonction Sexuelle nait de la rencontre de 2 inexpériences, Maladresses, tabous, timidités, phobies, …

10. Les difficultés sexuelles, fréquentes, ne donnent pas toujours lieu à une dysfonction sexuelle Facteurs organiques et iatrogènes émoussement du seuil de déclenchement de l’excitation Etats asthéniques, Burn out, dépressions … Adaptation Guérison Perturbations de l’axe neurophysiologique du plaisir Douleurs chroniques Etats de crise (individuels ou de couple) Dysfonctions érectiles Désir sexuel hypo-actif Dyséjaculations Dysorgasmies Dyspareunies

11. Le symptôme sexuel confronte le couple à une actualisation de son fonctionnement Symptôme sexuel Quand la contradiction devient trop importante, il y a crise

12. Le couple « ordinaire » : équilibre précaire et crises de croissance • Crises exogènes (Évènements extérieurs affectant l’équilibre de l’individu et du couple) • Tous les renoncements difficiles et évènements personnels à caractère de perte (Deuil, pertes …) • maladie • Changements de conditions matérielles • Enfants , maison etc … • Crises de vie individuelles annoncées ou pas (ménopause, retraite …) • Crises endogènes et crises de croissance • La construction du couple, comme celle de l’identité personnelle (Winnicott, Erickson)évolue par crises et paliers successifs • Zones d’activités et de remaniements qui laissent une empreinte dans le tissu du couple (cernes de croissance) • Prises de conscience d’enjeux particuliers • intimité , séduction, jalousie • partage de territoires • Contrats imaginaire • objectifs de vie

13. La précarité naturelle du couple moderne renforce sa difficulté d’actualisation en cas de crise • Le couple « moderne » • Décalage perpétuel d’enjeux entre réalisation individuelle et réalisation à 2 • Pas de distribution précise des rôles de chacun • Aucun modèle normatif global cohérent et étayé, mais multiplicité de nouveaux modèles normatifs exigeants et morcelés • Incertitude permanente du devenir du couple : Pas d’assurance sur l’avenir • L’idée de la séparation est toujours présente lors des périodes d’ajustement et d’actualisation • Les perspectives d'avenir ne sont jamais évidentes, elles doivent toujours être négociées. • Le couple « traditionnel » • Problème du choix entre 2 modèles, source de tensions • Une trop grande sexuation des rôles est responsable de troubles du désir chez la femme (Zammichieli 1988, Fortin 1995, Kellerhals Widmer § Levy, 2002) • Le couple n’existe que par ce que chacun veut bien lui concéder

14. Le couple face aux difficultés sexuelles : un espace d’actualisation déliaison Dynamique fusionnelle Dynamique identitaire rapprochement Stratégies de résolution des difficultés Comportements régressifs Charge émotionnelle trop forte (confusion de niveaux logiques) Compréhension dialogue Confiance renouvelée DIFFICULTE SEXUELLE Réparation / guérison Aggravation Recherche active de soutien ext. • Blessure narcissique • Rigidification défensive • frustation conflit ouvert Nouvel équilibre de vie Réactivation anxieuse Inhibition / surprotection

15. Comportements régressifs face à la difficulté sexuelle Difficulté sexuelle • Mode conflictuel • agressivité ouverte • reproches • Mépris • sarcasmes • Dédain Charge émotionnelle trop forte (confusion de niveaux logiques) • Mode • Surprotection • inhibition • silence • Blessure narcissique • Rigidification défensive • Compétition négative • perte de confiance • Frustation Colère • Mode défensif • Défense • accusation • interprétation • Conflit latent • isolement Réactivation anxieuse Inhibition / surprotection • Mode silencieux • retrait/ évitement • déni

16. Quand le symptôme sexuel devient dysfonction sexuelle, la dysfonction de couple se révèle ou s’accentue • Davantage de dépressions 44% (Shabsig, World J Urol, 2006) • Davantage de désirs d’infidélité (Speckens, 1995) • Davantage de conflits de couple • Dunn, 1999/ Corona, 2006 • une cause plus fréquente de rupture • Lording, IJIR 2000 : 17% des ruptures

17. Exemples et illustrations

18. Logique de couple dans le désir sexuel hypo-actif réponse affective Apaisement, réassurance guérison Demande sexuelle Désir faible aggravation Refus culpabilisé • Insistance • Bouderies • colères Acceptation victimisée

19. Couples régressifs ou progressifs face à la DE masculine • Partenaire • passive • - évitement RS (55%) • Silence (51%) • abandon (64%) Indifférence (34%) Isolement Silence (19%) DE • Partenaire • hostile • - Reproches (73%) • ne le rassure pas (70%) • souffrance marquée (55%) Agressivité (14%) • Partenaire • positive • dialogue (89%) • rassurante (90%) Dialogue Rech. Soutien (36%) Colson MH, Couple, ways of couples coping, and erectile dysfunction, Gyn Obst § Fert. 35 (2007) 129–134 MH. Colson, Marrakech 2007

20. Les traitements de l’érection prescrits sans prise en compte de la logique de couple peuvent mettre en échec l’efficacité pharmacologique de la molécule • Abandon par insatisfaction de la partenaire • 9% (Virag 1991 / Armstrong, 1994) • arrêt du TRT pour cause de mésentente conjugale(K. Wylie, 1997) • échec par absence d’adhésion de la partenaire au traitement • 37% (Mc Cullough 2002) • érection rigide mais refus de RS de la partenaire • 34% (Desvaux, Corman, 2004) • 24% (Colson, 2001) • absence d’utilisation du TRT prescrit sans la partenaire(Colpo, 1998) • Les femmes ont en général une perception négative des médicaments de l’érection • 46% d’une large série, Mita, 2006/ et. Qualitative Conaglen, 2008) • Leur présence pdt la consultation permet d’informer, de dissiper les idées reçues pour une meilleure adhésion au TRT (Mita, 2008)

21. Donner un sens au traitement : Moduler l’objectif thérapeutique en fonction de la dialectique de couple Partenaires hostiles Partenaires passives Partenaires positives • Rôle masculin • prédominant • Scripts sexuels pauvres • Nursing • Les plus fréquentes • (Lording, 2000=70%) • Peu d’abandons de TRT • (Hawton 1998) • Résolution des Conflits • anciens tjs possible • Savoir reconnaître • ses limites • Pas tjrs pro-actives • Colson, 2005 =60% • Qqf refus du • partenaire (44%) Résistances = rivalité /R médicament • Un médicament pour • Prendre conscience • Redéfinir les responsabilités • Un médicament pour • Renforcer le rôle féminin • modifier les scripts sexuels • Un médicament pour • Redevenir partenaires

22. Le symptôme sexuel est fréquent • Le couple est un processus vivant dont le fonctionnement peut interférer avec le S. sexuel, lui donner naissance, le nourrir, ou … le guérir • L’évolution du S. Sexuel vers une dysfonction sexuelle dépend de plusieurs facteurs • habiletés sexuelles de ses membres (scripts sexuels) • poids des vulnérabilités et aptitudes individuelles à s’adapter à un évènement inattendu • Capacité de chacun à privilégier la logique de couple /R mvmts identitaires • niveau de stabilité ou de crise du couple au moment de l’installation du S. • le couple est l’espace de définition de la dysfonction sexuelle, et la véritable cible thérapeutique