Actualités sur la classification et le traitement de la malnutrition protéinocalorique

1. Actualités sur la classification et le traitement de la malnutrition protéinocalorique

2. Introduction • Epidémiologie Dans le monde 9 % des enfants âgés de moins de 5 ans souffrent d’émaciation (rapport poids /taille inférieur à moins de 2 écarts types (< - 2 ET) de la médiane de la référence NCHS/OMS),et • Age et sexe • Se voit surtout chez les enfants âgés de moins de 5 ans. • Conséquences • Mort :6 millions de jeunes enfants âgé de moins de 5 ans meurent chaque année de malnutrition. • Déficit de croissance staturale grave • Ou grave déficit de developement psychologique

3. Présentation clinique • 1.Les formes modérées de la MPC • 2.Les formes graves de MPC Le marasme Le kwashiorkor Le kwashiorkor marastique Le retard de croissance grave Enfants qui sont petit de taille mais non émaciés. (rapport P/T normal). atteints de malnutrition chronique. leur état peut s’aggraver rapidement avec apparition de complications telle que diarrhée, infections respiratoires ou rougeole.

9. Classification • la classification la plus communément utilisée jusqu’à présent pour les enquêtes sur le statut nutritionnel est celle de l’OMS qui utilise le tableau de références NCHS/OMS normalisée pour le rapport poids /taille et taille /âge debout ou couché *Cette catégorie correspond au kwashiorkor et au kwashiorkor marastique. **Cette catégorie correspond au marasme.

10. Classification NCHS/OMS normalisée

12. RENUTRITION

13. 2 PHASES • Phase initiale (2° au 7° jour ) dure jusqu'à ce que l’enfant ait retrouvé son appétit . Phase de Récupération nutritionnelle 8° jour au 42 ° jour

14. Traitement • Objectifs du traitement 1.Restaurer l’état nutritionnel -régime hyperprotique et hypercalorique - supplémentation en micronutriments ) 2.Traiter les complications

15. Armes du traitement 1 • L’apport calorique • Il est nécessaire d’atteindre 150 à 220 Kcal/kg/jour • débuter par un apport de 80 Kcal/kg /jour sans dépasser 100 Kcal /kg /j pendant la phase initiale du traitement de j1 à j7. • . L’apport calorique sera augmenté progressivement pendant la phase de récupération (du 7 ° jour au 45° jour du traitement) pour atteindre 150 à 220 cal/kg /jour . • Si l’apport est < à 130 Kcal/kg /j l’enfant ne répond pas au traitement. • L’équilibre entre les différents nutriments doit être le suivant : • Glucides : 40 à 50 %, Lipides : 30 à 40 %, protides : 15 à 20 %.

16. Armes du traitement 2 • L’apport protidique phase initiale 1,5 à 2 g/kg /j pendant la puis on pendant la phase de récupération augmenter progressivement pour atteindre 4 à 5 g /kg /j . • L’apport hydrique • Phase initiale du traitement = 105 à 125 ml /kg /jour pendant la.(risque de surcharge hydrique). Phase de récupération = 150 à 220 ml/kg /j

17. Armes du traitement 3 • -L’apport en potassium • indispensable car déplétion potassique importante .Pendant le traitement le potassium est avidement retenu par les tissus ,ce qui risque d’induire une hypokaliémie sévère (avec arrêt cardiaque ) peut survenir s’il y a un défaut d’apport en potassium durant cette période • besoins : 4 à 6 mEq / kg /jour sous forme de sirop (ex Kaligan 1 c à café = 10 mEq ) -L’apport en sodium = besoins : 0,5 à 1 mEq/kg/j • Eviter de surdoser en sodium pour diminuer le risque de surcharge et de défaillance cardiaque par déplacement soudain et important de fluides du milieu intracellulaire vers le milieu vasculaire. On doit également tenir compte du sodium contenu dans les médicaments .

18. -L’apport en magnésium Besoin 0,4 mEq /kg /jour en IM ou IV sous formes de sulfate de magnésie à 15 % (soit 4 mg) (1 ampoule de sulfate de magnésie à 15 % = 10 cc=25 mEq). • Prendre le relai par des lactates ou des glycérophosphates de magnésium à la dose de 1,4 mEq /Kg /jour.

19. Armes du traitement 4 • -L’apport en fer • Ne pas donner du fer pendant la phase initiale du traitement car ses effets toxiques éventuels pourraient diminuer la résistance aux infections. Dose : 3 mg /kg /jour de fer élément en doses fractionnées par 24 heures par la bouche jamais par injection. Jusqu’a 60 mg /jour pendant 3 mois à donner de préférence entre les repas sous forme de préparation buvable (sirop). • -L’apport en zinc Besoins : 1 mg /kg /jour de zinc élément sous forme de sulfate ou d’acétate de zinc en plusieurs prises par jour pendant 3 à 6 semaines. • Le zinc est utilisé sous forme de sulfate de zinc ,comprimé dispersible de 20 mg (Nutriset) si non disponible voir la pharmacie pour préparer une solution orale de sulfate de zinc.

20. Armes du traitement 5 • -L’apport en calcium Besoins = 2 mEq /kg /jour. • -L’apport en vitamines Les doses nécessaires pour la plupart des vitamines ne sont pas bien connues . polyvitaminées (ex Polyvit 1 c à café (5ml ) par /jour ou vitaform 10 gouttes /j). Cependant on doit apporter :  • -Vitamine D : une dose de 200 000 UI per os si pas de diarrhées et en IM si présence de diarrhées ou vomissements. • -Vitamine K : 1 mg/kg / IM en 1 injection unique. • -Acide folique : 5 mg le 1° jour et puis 1 mg /jour pendant 14 jours.

21. Armes du traitement 6 • La transfusion de sang • en petites quantités 10 cc /kg ou sous formes de culots globulaires. • Indication: uniquement en cas d’anémie sévère avec une Hémoglobine inférieure à 4 g/100 ml dans le marasme et en cas d’hémoglobine < à 4 g/100 mL avec insuffisance cardiaque du à l’anémie dans le kwashiorkor. • Le sang ne doit pas être utilisé comme moyen de correction de la déplétion protéique étant donné le risque de surcharge vasculaire.

22. Armes du traitement 7 • L’alimentation • préparation alimentaire F75 et F 100 ainsi et aliments naturels. -La préparation alimentaire F- 75 • Apporte 75 Kcal/100 ml : phase initiale du traitement • préparation : Mélanger le sucre, le lait écrémé en poudre, l'huile, la farine de céréales et de l'eau. Faire bouillir pendant 5 à 7 minutes. Laisser refroidir, ajouter les minéraux et les vitamines et mélanger à nouveau. Compléter avec de l'eau pour obtenir 1000 ml. • On peut aussi utiliser 300 ml de lait frais de vache, 70g de sucre, 35 g de farine de céréales, 17 g d'huile, 20 ml de mélange de minéraux, 140 mg de complexe vitaminique et compléter avec de l'eau pour obtenir 1000 ml. • Si l’on ne dispose pas de préparation en vitamines et minéraux .faites la supplémentation à part (comme décrit plus dans le chapitre supplémentation en vitamines et mi

23. Préparation alimentaire F- 75

24. La préparation alimentaire F-100. • Apporte 100 Kcal/ 100 ml A utiliser pendant la phase de récupération. • Préparation : 80 g de lait artificiel en poudre (1° ou 2° âge) 50 g de saccharose , 60 g d’huile végétale, Ajouter de l'eau pour obtenir un volume de 1000 ml. Ajouter les minéraux et les vitamines et mélanger à nouveau. On peut aussi utiliser 880 ml de lait frais de vache, 75g de sucre, 20g d'huile, 20 m de mélange de minéraux et 140 mg de complexe vitaminique et compléter avec de l'eau pour obtenir 1000 . Si l’on ne dispose pas de préparation en vitamines et minéraux .faites la supplémentation à part (comme décrit plus loin dans le chapitre supplémentation en vitamines et minéraux).

25. F 100

26. Ingrédients et quantités de la Préparation alimentaire F75 et F100

27. Mélange vitaminique et minéral destiné au traitement diététique de la malnutrition sévère.

28. Conduite du traitement

29. Phase initiale • Buts • -Commencer l’alimentation • -Traiter les complications • -Restaurer l’appétit

30. Phase initiale accueil et mise en condition • -Hospitalisation augmente le risque infectieux. Seuls les enfants gravement malnutris doivent être hospitalisés de préférence avec leur mère.  -Faire une soigneuse évaluation du malade Examen clinique, classification de la malnutrition, recherche soigneuse de complications par la clinique et si possible un bilan biologique comprenenant une FNS, ionogramme sanguin, électrophorèse des protides, télethorax (systématique car peut permettre de diagnostiquer une pneumopathie bactérienne ou tuberculeuse en absence de signes d’appel respiratoires.), urée sanguine, créatinine sanguine, glycémie et /oudexstrostix /glucomètre). -Isolement dans un endroit bien chauffé .Ces enfants doivent être chaudement vêtus, et même porter un bonnet et rester sous une couverture La toilette doit réduite au minimum. Bien sécher l’enfant, sans attendre, pièce maintenue entre 25 et 30 ° -Eviter les perfusions intraveineuses • Les perfusions intraveineuses doivent être évitées, sauf en cas de nécessité absolue comme pour une déshydratation sévère ou un choc septique. -Faire des intramusculaires avec soins • à la fesse, avec l’aiguille la plus fine possible et le moins de liquide possible.

31. Phase initiale alimentation • -Principe de l’ alimentation • -fractionnement des repas (pour prévenir l’hypothermie et l’hypoglycémie) • -éviter de donner de gros repas. • -alimenter par la sonde nasogastrique si nécessaire. • -si l’enfant refuse de manger il faut l’alimenter par la sonde nasogastrique que l’on arrêtera dés que possible .A chaque repas ,proposer la nourriture par la bouche .Une fois qu’il a mangé ce qu’il peut lui donner le reste par sonde nasogastrique . • En cas de distension abdominale pendant l’alimentation par sonde nasogastrique, on administre à l’enfant, par voie IM ,2 ml d’une solution se sulfate de magnésium à 50 %. • -Préparation alimentaire à utiliser • la F75 de façon à assurer un apport calorique compris entre 80 et 100 Kcal/kg /jour soit (110 à 130 ml /kg /jour) fractionnée en 12 repas /24 heures soit 1 repas toutes les 2 heures au début qui seront espacés les jours suivants à 8 repas puis 6 repas /jour

32. Phase initiale Supplémentation en vitamines et en minéraux • Dans le cas ou l’ajout de minéraux et de vitamines à la préparation F75 ou F100 n’a pas été possible il va falloir supplémenter en potassium, magnésium, zinc, en poly vitamine, en vitamine D.(voir chapitre armes du traitement pour la posologie des ces micronutriments page …) • Et dans tous les cas on doit donner de la vitamine K systématiquement en IM et de l’acide folique .

33. Phase initiale :traitement des complications • Traitement d’éventuelles complications -traitement de la diarrhée • Sera traité de la même manière que chez l’enfant eutrophique .solution SRO 10 cc/kg après chaque selle. , on donnera à un enfant de moins de 2 ans de 50 à 100 ml (un quart à une demie grande tasse) de ReSoMal après chaque selle molle et de 100 à 200 ml à un enfant plus âgé. Continuer ce traitement jusqu’à l’arrêt de la diarrhée. -Traitement de la déshydratation Dans la mesure du possible, réhydrater par voie orale un enfant • . La perfusion entraîne facilement une hyperhydratation et une insuffisance cardiaque; elle ne doit être pratiquée qu’en présence de signes certains de choc. • , les sels de réhydratation orale (SRO) doivent contenir moins de sodium et plus de potassium que la solution recommandée par l’OMS. • Composition de la solution recommandée pour les enfants gravement malnutris C’est la Solution ReSoMal

34. Comparaison solution ReSoMal et SRO (OMS).

35. Préparation de la solution ReSoMal • La solution de ReSoMal est normalement en vente dans le commerce. • Mettre dans 2 litres d’eau 1 sachet de SRO 50 g de saccharose et 60 mEq (60 mmol ) de potassium (en ampoule ( ex chlorure de potassium 10 % 1 ml = 1,3 mEq ou 1,3 mmol ).

36. ReSoMal

37. Modalité de la réhydratation par le RESOMAL • 70 à 100 ml par kg de poids corporel sur douze heures • suffisent habituellement pour rétablir une hydratation normale. • Commencer par 5ml/kg toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures, par voie orale ou sonde nasogastrique, puis 5–10ml/kg toutes les heures.. • Réévaluer l’enfant au moins toutes les heures si l’enfant vomit et présente des signes d’hyperhydratation, en particulier des signes d’insuffisance cardiaque. • Arrêter le ReSoMal dans les cas suivants: — accélération de la fréquence respiratoire ***et du pouls; — turgescence des veines jugulaires; — augmentation de l’œdème (boursouflure des paupières, par ex.) • *** Une respiration est définie comme rapide à 50 cycles par minute ou plus si l’enfant a entre 2mois et 12 mois et à 40 cycles par minute ou plus si l’enfant a entre 12 mois et 5 ans.

38. Modalité de la réhydratation par le RESOMAL (suite) • La réhydratation est terminée quand l’enfant n’a plus soif, qu’il urine et que tous les autres signes de déshydratation ont disparu. Continuer à donner d la RESOMAl après chaque selle liquide • Comment administrer la solution de ReSoMal • Pour les enfants qui sont capables de boire, donner la quantité voulue à la cuillère ou par gorgées espacées de quelques minutes. Les enfants malnutris, cependant, sont faibles et vite épuisés, et ils n’auront peut-être pas la volonté de continuer à boire suffisamment. Dans ce cas, la solution devra être administrée par sonde nasogastrique, au même • rythme. Utiliser une sonde nasogastrique pour tous les enfants faibles ou épuisés, et pour ceux qui vomissent, ont une respiration rapide ou une stomatite douloureuse.

39. Réhydratation par voie intraveineuse • La perfusion chez les enfants gravement malnutris est indiquée uniquement en cas • De déshydratation grave avec collapsus et /ou ou un choc septique. • Utiliser la solution suivante : • -Un mélange de moitié soluté semi-physiologique à 9 g /1000 ml et moitié sérum glucosé à 5 %. Perfuser 15 ml/kg pendant 1 heure et surveiller l’enfant attentivement au cas où apparaîtraient des signes d’hyperhydratation. En installant le goutte-à-goutte, insérer également une sonde nasogastrique et donner la solution de ReSoMal (10ml/kg/heure) • au moyen de la sonde. • Contrôler l’état de l’enfant au bout d’une heure . Si l’enfant est gravement déshydraté • , renouveler la perfusion (15ml/ kg pendant une heure) • (-Si amélioration donner le ReSoMal par voie orale ou sonde nasogastrique (10 ml/kg/heure) pendant 10 heures au plus. • -S’il n’y a pas d’amélioration après cette deixiéme perfusion et que le pouls radial reste absent, en déduire que l’enfant est en état de choc septique et le traiter en conséquence.

40. Alimentation pendant la réhydratation • L’alimentation au sein ne doit pas être interrompue pendant la réhydratation. • Commencer dès que possible à donner la préparation F-75, par voie orale ou sonde nasogastrique, d’ordinaire 2 à 3 heures après le début de la réhydratation . • Si l’enfant est alerte et capable de boire, lui donner immédiatement la préparation F-75, même avant que la réhydratation soit complète.

41. Traitement et prévention de l’hypothermie . Si la température rectale est inférieure à 35,5 ° ou si la température axillaire est inférieure à 35,0 réchauffer le bébé. • Utiliser la “technique du kangourou” qui consiste à allonger l’enfant à même la poitrine ou le ventre de sa mère et à les envelopper dans la même couverture, ou bien vêtir l’enfant (bonnet compris), et l’envelopper dans une couverture chaude sous une lampe à incandescence, qui ne doit surtout pas le toucher. • Prendre la température rectale toutes les 30 minutes pendant que l’enfant se réchauffe sous la lampe car il peut vite avoir de la fièvre. • On doit rechercher une hypoglycémie et/ou une septicémie grave. Chez Tous les enfants en état d’hypothermieL La température axillaire n’est pas une mesure fiable de la température corporelle pendant le réchauffement.

42. Traitement et prévention de l’hypoglycémie • Prevention . Alimenter au moins toutes les 2 ou 3 heures, la nuit comme le jour • En cas de soupçon d’hypoglycémie, le traitement doit être administré immédiatement, sans attendre la confirmation du laboratoire. - Si le malade est conscient ou peut être réveillé et est capable de boire, lui donner 50ml de glucose ou de saccharose à 10%, ou la préparation F-75 par la bouche selon ce qui est le plus rapidement disponible. Rester auprès de l’enfant jusqu’à ce qu’il ait entièrement repris conscience. -Si l’enfant perd conscience, ne peut pas être réveillé ou a des convulsions, l administrer 5 ml/kg de poids corporel de glucose stérile à 10% par voie intraveineuse, suivis d’une perfusion nasogastrique de 50ml de glucose ou de saccharose à 10%. Si le glucose intraveineux ne peut être administré immédiatement, commencer par la perfusion nasogastrique. - Lorsque l’enfant reprend conscience immédiatement la préparation F-75 ou de l’eau glucosée (60g/l). Continuer à l’alimenter fréquemment avec la préparation F-75, par voie orale ou par sonde nasogastrique, afin d’éviter une récidive. Tous les enfants malnutris présumés hypoglycémiques doivent recevoir des antimicrobiens à large spectre pour prévenir une infection systémique grave.

43. Traitement de l’anémie • Si l’hémoglobine est inférieure à 4 g/ 100 ml ou si l’hématocrite est inférieur à 12%, l’enfant souffre d’une anémie très sévère qui peut engendrer une insuffisance cardiaque. • Transfuser lentement, sur trois heures, 10 ml de concentré de globules rouges ou de sang total par kg de poids corporel.

44. Carences vitaminiques • Tous les enfants malnutris doivent recevoir 5mg d’acide folique par voie orale le 1er jour puis 1 mg par jour par voie orale les jours suivants. Beaucoup d’enfants malnutris sont aussi carencés en riboflavine, acide ascorbique, pyridoxine, thiamine et en vitamines D, E et K liposolubles. L’ alimentation doit toujours être enrichie au moyen d’un complexe réunissant ces vitamines.

45. Traitement de l’insuffisance cardiaque. • Lorsque l’insuffisance cardiaque est due à une surcharge liquidienne, 1. Arrêter toute alimentation par la bouche et toute perfusion; le traitement de l’insuffisance cardiaque passe avant l’alimentation. Aucun liquide ne doit être donné jusqu’à l’amélioration de l’insuffisance cardiaque, même s’il faut attendre 24 ou 48 heures. 2. Donner un diurétique par voie intraveineuse du furosémide (1mg/kg) de préférence. 3. Ne pas donner de digitale sauf si le diagnostic d’insuffisance cardiaque est sans équivoque (élévation de la pression des veines jugulaires) et si le niveau de potassium plasmatique est normal. Dans ce cas, administrer 5mcg/kg de poids corporel de digoxine par voie intraveineuse en une seule dose ou, à défaut de préparation intraveineuse, par voie orale. iln’existe pas de données sur l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’autres médicaments chez les enfants malnutris pour traiter l’insuffisance cardiaque congestive. Ne jamais donner de diurétique pour réduire l’œdème chez les enfants malnutris.

46. Traitement de la dermatose du kwashiorkor. • En cas de colonisation du siège par Candida pommade ou une crème à la nystatine (100000UI (1 g)) deux fois par jour Suplementation en zinc per os Laver les zones affectées avec une solution de permanganate de potassium à 1% pendant 10 à 15 minutes chaque jour Donner des antibiotiques systémiques à tous les enfants qui présentent une dermatose liée au kwashiorkor.

47. Traitement de l’intolérance au lactose du lait • Remplacer en partie ou en totalité par du yaourt ou par une préparation sans lactose vendue dans le commerce . • Avant la sortie de l’enfant, lui redonner des repas lactés pour vérifier si l’intolérance au lait a bien disparu.

48. Phase de récupération nutritionnelle • du 8 ° jour au 42 ° jour . • Un enfant est rentré dans la phase de récupération quand il a retrouvé l’appétit. • Un enfant alimenté par sonde nasogastrique n’est pas considéré comme prêt d’entrer dans la phase’ de récupération nutritionnelle. • Principes de la prise en charge — Encourager l’enfant à manger le plus possible; — Reprendre et/ou encourager l’allaitement au sein, si besoin est; — Stimuler le développement affectif et physique de l’enfant; — préparer la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant pour qu’elle continue à le soigner après sa sortie de l’hôpital.

49. Alimentation pendant la phase de recuperation • Les nourrissons de moins de 24 mois peuvent être alimentés exclusivement au moyen de préparations liquides ou semi-liquides. Des aliments solides seront d’ordinaire donnés aux enfants plus âgés. • Donner du fer ,du zinc ,du magnésium et du potassuim Alimentation des enfants de moins de 24 mois préparation F-100 toutes les 4 heures, la nuit et le jour. Augmenter de 10 ml par repas la quantité de nourriture (si, par exemple, si le premier repas est de 60 ml, le suivant sera de 70ml, le troisième de 80ml et ainsi de suite) jusqu’à ce que l’enfant refuse de finir son repas. Lorsqu’un repas n’est pas terminé, proposer la même quantité au repas suivant. • la plupart des enfants consomment entre 150 et 220 kcal/kg par jour. Si l’apport est inférieur à 130kcal/kg /j , l’enfant ne répondra pas au traitement. • Continuer à donner la préparation F-100 jusqu’à ce que le rapport poids/taille de l’enfant soit inférieur à -1 écart-type (90%) de la médiane de la référence NCHS/OMS.

50. Alimentation des enfants de plus de 24 mois • La préparation F-100 peut aussi être donnée • Introduire des aliments solides, • Pour augmenter la valeur énergétiquede ces aliments on ajoutera de l’huile et les mélanges de minéraux et de vitamines (si non disponible continuer la supplémentation en vitamine et minérausdecrite dans le chapitre armes du traitement ) • La valeur énergétique des régimes mixtes doit être d’au moins 1 kcal/ml . • donner la préparation F-100 entre les repas mixtes. Par exemple, si l’enfant prend trois repas mixtes par jour, on lui donnera aussi la préparation F-100 trois fois, soit six repas par jour. • L’apport hydrique ne pose en général pas de problème chez les enfants de plus de 2 ans parce qu’ils peuvent réclamer lorsqu’ils ont soif. • Nourrir toutes les 4 heures, le jour et la nuit (six repas en 24 h). • Suplémenter en potassium ,zinc ,mg,fer et en vitamines