La Formulazione del Referto

1. La Formulazione del Referto Interpretazione critica dell'Antibiogramma

2. La Richiesta di Esame colturale con Antibiogramma • Le domande che vengono poste: • Qual'è il patogeno in causa ? • La terapia empirica impostata è efficace anche sul patogeno isolato ? • Quali sono i farmaci che posso utilizzare in alternativa alla terapia empirica ? • Meno tossici • Per via orale

3. Il referto dell'Antibiogramma • In realtà molte altre informazioni • Possono essere desunte • es. meccanismo di resistenza probabile • es. farmaci equivalenti (sia R che S) • Possono essere omesse • es. altre molecole coinvolte dal fenotipo MLSB • es. diversa efficacia di carbapenemi su enterococchi • inefficacia delle CF3G su ceppi ESBL-produttori • rischio di sviluppo di R a CF3G nei mutanti AmpC • ( ... )

4. Il referto dell'Antibiogramma (cont.) • I diversi meccanismi e le inefficienze (relative) dei metodi di individuazione impongono una rivalutazione delle pratiche in laboratorio • Allo stesso modo, la lista di valori (MIC) o di sigle (S-I-R) non è probabilmente più adeguata per descrivere la complessità dei meccanismi

5. Esempio: Stafilococchi • Test eseguiti: • Nitrocefin  ß –lattamasi • Se POS = inattività di Penicillina e di tutte le molecole rappresentate • Lattice per PBP2a  mecA • Se POS = inattività di tutti i ß –lattamici • D-test  MLSB inducibile • Se POS = inattività di Macrolidi e Clindamicina • Vancomicina Screen Agar  VISA e VRSA • Se POS = ridotta attività dei glicopeptidi (?)

6. Errori indotti dall'Antibiogramma • Microrganismo isolato di dubbio significato clinico • Ritardi diagnostici • Terapie non necessarie • Errata interpretazione dell'Antibiogramma • Da parte del Laboratorio • Mancata segnalazione di ESBL • Mancata correzione dei beta-lattamici S per un ceppo di MRSA • Mancato riconoscimento di un fenotipo iMLSb (streptococchi, stafilococchi, ecc) • Da parte del Clinico • Erronea assunzione di efficacia di una molecola di classe analoga a quella saggiata

7. Costruzione dell'AntibiogrammaVincoli del Laboratorio • Prontuario Terapeutico • Richieste dei Clinici • Disponibilità nei Sistemi Commerciali • Pannelli o Card a combinazioni fisse • Maggiore disponibilità di molecole  Meno diluizioni • Linee Guida NCCLS • Processo di consensus tra specialisti • Elemento base per validazione FDA • Elemento base per gli strumenti automatici

8. I modi di comunicazione • MIC = Numero magico ? • La maggior parte dei clinici non ne comprende il significato né i casi in cui occorre realmente • Endocardite • Osteomielite • Altre Infezioni difficili • E' compito del Microbiologo spiegarne il significato

9. Emocoltura:Pseudomonas aeruginosa - Antibiogramma

10. Pseudomonas aeruginosa:Commenti Terapeutici (4) Rx:P. aeruginosainfections in granulocytopenic patients and serious infections in other patients should be treated with maximum doses of the selectedantipseudomonal penicillin (carboxy-penicillin or ureidopenicillin) or ceftazidime in combination with an aminoglycoside. (4) Rx: Le infezioni da P. aeruginosa in pazienti granulocitopenici e le gravi infezioni in altri pazienti dovrebbero essere trattate con dosi massime di un penicillina anti-pseudomonas (carbossi-penicillina o ureidopenicillina) oppure ceftazidime in associazione con un aminoglicoside.

11. Emocoltura:Pseudomonas aeruginosa - Antibiogramma Un numero, in assenza di valori di riferimento, non ha significato in Medicina di Laboratorio

12. Piperacillina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Ceftazidime 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Cefepime 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Imipenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Meropenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Aztreonam 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Gentamicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Tobramicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Amikacina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16| 32 | 64 | 128 | 256 Ciprofloxacina 0.5 | 1| 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Levofloxacina 0.5 | 1 | 2| 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Pseudomonas aeruginosa Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

13. R Piperacillina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Ceftazidime R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Cefepime R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Imipenem R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Meropenem 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Aztreonam R 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Gentamicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Tobramicina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 I Amikacina 0.5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16| 32 | 64 | 128 | 256 Ciprofloxacina R 0.5 | 1| 2 | 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 R Levofloxacina 0.5 | 1 | 2| 4 | 8 | 16 | 32 | 64 | 128 | 256 Pseudomonas aeruginosa Si facilita la scelta della migliore combinazione di antibiotici

14. Il Laboratorio di Microbiologia deve provvedere a: • Isolare il batterio causa dell'infezione • Determinare la corretta identificazione a livello di specie • Selezionare un’appropriata batteria di farmaci da saggiare • Esprimere la sensibilità batterica secondo criteri orientati alla terapia

15. Costruzione dell'AntibiogrammaResponsabilità del Laboratorio Occorre indicare chiaramente • Cosa si sa dell'attività in vitro • Misurata direttamente e con il mezzo più adeguato • Definita per la molecola saggiata e per la classe che rappresenta (se applicabile) • Cosa si può desumere (su basi scientifiche) • NCCLS • Letteratura • Cosa correla con la realtà locale • Terapia antibiotica segnalata sulla richiesta • Prontuario Terapeutico • Linee Guida o Protocolli di Reparto

16. Refertazione dell'AntibiogrammaResponsabilità del Laboratorio • Il Microbiologo (medico o biologo) deve assumere il ruolo di consulente per il Clinico • La Microbiologia è il nostro compito nel team che cura ogni singolo paziente • Gli strumenti e le tecnologie disponibili (oggi e in futuro) non sono che mezzi per svolgere questo ruolo • Noi ne conosciamo le potenzialità ed i limiti • Noi dobbiamo metterle al servizio della Clinica