Deri -yumuşak doku ve Komplike infeksiyonları

1. Deri -yumuşak doku veKomplike infeksiyonları Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2. Gram pozitif kok Hareketsiz, Sporsuz, Katalaz pozitif, Dış ortam koşullarına dayanıklı Kanlı agarda ve basit by. de ürerler S. aureus beta hemoliz yapar, koagülaz pozitif, DNAaz pozitif Penisiline dirençli Stafilokok

3. Deri infeksiyonları Lokalize infeksiyonlar İmpetigo Follikülit Fronkül Karbonkül Süpüratif hidradenit Mastit Cerrahi yara infeksiyonları Sistemik infeksiyonları Menenjit Osteomyelit , septik artrit Pyomiyozit, bursit PnömoniAmpiyem Endokardit, Perikardit Stafilokokların neden olduğu infeksiyonlar

4. Toksinle ilişkili hastalık • Haşlanmış deri sendromu • Toksik şok sendromu • Stafilokokal besin zehirlenmesi

5. Deri infeksiyonları • Follikülit • Kıl follikülleri ve çevresinde sınırlı • Sistemik semptomu yoktur.

6. Deri infeksiyonları • İmpetigo • Yüzeyel deri infeksiyonu • Çocuklarda yüz, ekstremiteler gibi açık alanlarda sık • Makül vezikül krut Büllöz impetigo

7. Fronkül Yüz, boyun, aksilla, kalçalarda 1-2 cm Nodüler, ağrılı, kırmızı lezyon, çevresinde endürasyon

8. Karbonkül • Birçok kıl follikülünü tutar • Deri altı dokulara ilerler • Sinüsle dışarı açılır • Ateş, halsizlik, titreme görülebilir.

9. Hidradenitis süpürativa • Ter bezlerinin infeksiyonu • Aksilla, perine, bölgesinde • Drene olur, • eskarla iyileşir.

10. Cerrahi yara infeksiyonu • Cerrahi girişim sonrası ilk 30 günde ortaya çıkan infeksiyon • Ateş, eritem, ödem, ağrı bulguları • Drene olan materyalin incelemesi ile tanı konulur

11. Toksik şok sendromu • Major KriterlerOrgan Tutulumları • Ateş >38.9 º C Gastrointestinal sistem ( kusma ve ishal) • Deri döküntüsü ( yaygın eritem) Kas (Miyalji, CPK düzeyinde 5 kat ve üzerinde • Hipotansiyon artış) ( sistolik kan basıncı < 90 mm Hg ) Mukozalar ( vajinal, konjonktival,faringeal hiperemi • Deskuamasyon ( özellikle avuç içi Böbrek yetmezliği ( BUN ve kreatinin değer ayak tabanlarında) lerinde iki kat ve üzerinde artış ve üriner sistem enfeksiyonu olmadan piyüri Karaciğer ( bilirubin, AST ve ALT iki kat ve üzeri artış) • Trombositopeni ( < 100000/mm³) • Santral sinir sistemi (oryantasyon bozukluğu) • Benzer hastalıklar için seronegatiflik kızamık, • Leptospiroz

12. Toksik şok sendromu

13. Stafilokokal haşlanmış deri sendromu • Yenidoğanda yaygın büller • Deride soyulma mevcut (Nikolski belirtisi) • Hipovolemi-sepsis oluşabilir.

14. Koagulaz negatif stafilokoklar • Yabancı cisim enfeksiyonları • Protez kapak endokarditleri • pacemaker • intravenöz kateter , • hemodiyaliz şantları, periton diyaliz kateterleri, • greftler, • BOS şantları, • protez eklem, • damar greftleri ve • meme implantlar • endokardit

15. MSSA Nafsilin Sefazolin Sulbaktam-ampisilin iv Siprofloksasin Amoksisilin/klavulanat oral MRSA Vankomisin -teikoplanin TMP-SMZ Minosiklin Levofloksasin Quinopristin-Dalfopristin Linezolid Daptomisin Tigesiklin Tedavi seçenekleri

16. Risk grubu stafilokok taşıyıcıların tedavisi • Mupirosin % 2 lik nazal 5 gün, günde 2 kez • Oral tedavi, 10 gün • Rifampin 600 mg + TMP-SMX 10 gün • Rifampin 600 mg + Siprofloksasin 2x500mg

17. A grubu streptokok enfeksiyonları Deri enfeksiyonları impetigo sellülit erizipel gangren, nekrotizan fasiit yara enfeksiyonları

18. İmpetigo 2-5 yaş arası sık Vücudun açık bölgelerinde çok sayıda olur Papül şeklinde başlar Etrafı eritemle çevrilir Papüller vezikül halini alır ve püstülleşir Bölgesel LAP vardır 4-6 gün sonra kabuklanır. Pigmentasyonlu alanlar mg

20. İmpetigo • Derinin yüzeyel infeksiyonu • Çocuklarda sık • Travmalar etken • Tanı • Kabuk kaldırılır altındaki alandan sürüntü kültürü • Gram boyama • Etken çoğunlukla beta hem strep • Tedavi antibiyotik • penisilin

21. Deri enfeksiyonları Ektima İmpetigonun derin ülserli şekilleridir

22. Sellülit İnfeksiyonun akut olarak deri ve deri altı dokulara yayılması Ağrı, ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma Deri kızarık, gergin ve ağrılı Sınırları sağlam deri ile kesin ayrılamaz Tedavi:Antibiyotik

24. Erizipel Derinin lenfanjitle karakterize infeksiyonu A grubu streptokok etken En sık yüzde, 2. sıklıkla ayakta görülür. Sağlam deriden kesin sınırla ayrılır Üşüme, titreme, ateş, deride gerginlik, ağrı, kızarıklık Tedavi.Antibiyotik; penisilin, deri pansumanı

26. Komplike deri-yumuşak doku enfeksiyonları

27. S.B.67Yaş, Erkek hasta 10 yıl Diabetes mellitus hastası İnsülin kullanmakta (kan şekerleri düzensiz) Yüksek ateş, sağ ayakta şişlik, yara şikayetleri ile başvurdu

28. Şikayetleri 10 gün önce başlamış • Antibiyotik kullanım öyküsü mevcut • Amoksisilin/klavulanat oral • Siprofloksasin oral -Tedaviye rağmen ayakta şişlik ve nekroze dokuda artma şikayeti

29. Yüksek ateş: 39°C Genel durum bozukluğu Ayakta ödem, ısı artışı Ayakta renk değişikliği Akıntılı, kötü kokulu yara Sağ ayakta yaygın eritematöz nekrotik lezyon Palpasyonda ayak yüzeyi sert Cilt altı, fasia palpe edilemedi. Nabızlar açık Fizik muayene bulguları

30. Hastanın laboratuvar bulguları Lökosit: 15.000, %88 PNL • CRP=109 (21 kat artmış) • Sedim=60/h • Hct: 10.5mg/dL • Albumin: 1.9 • Glikoz: 180 mg/dL • CPK: • Ayak grafisinde cilt altı gaz gölgeleri

31. Fizik muayenede ciddi derecede hasta veya toksisitesi artan hastalarda • Nekrotizan fasiit, • myonekroz • toksik şok sendromu düşünülmeli

32. Nekrotizan deri -yumuşak doku infeksiyonları • Nekrotizan fasiit • Sıklıkla derin (Fasia ve/veya kasa yayılır) • Harap edici (dokuda major hasar ve fatal sonuçlar) • Genellikle sekonder gelişir. • Sıklıkla travma ve cerrahi ile ilişkili

33. Nekrotizan fasiitte ayırıcı fizik muayene bulguları Subkütan dokuların tahta sertliği hissi bulgusu ayırıcı tanıda önemli Sellülit ve erizipelde subkütan dokular palpe edilebilir ve yumuşak N. fasiitte sabit, fasial alan ve kaslar palpasyonla ayırt edilemez • Geniş eritematöz alan • Başlangıç tedaviye yanıtsız • Deri ile birlikte derin dokuda yaygın tutulum • Sıklıkla mental durum değişikliği ile birlikte sistemik toksisite • Büllöz lezyonlar • Deride nekroz veya ekimoz

34. Monomikrobiyal ya da polimikrobiyal olabilir. • Sıklıkla streptokok veya nadiren stafilokok • veya polimikrobiyal (Miks aerop –anaerop bakteri

35. Monomikrobiyal nekrotizan fasiit Travmaya sekonder S. pyogenes, S. aureus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila. anaerobik streptokoklar (i.e., Peptostreptococcus species Polimikrobiyal nekrotizan fasiit cerrahiye sekonder (barsağa girişim ya da penetran abdominal travma) Periferik ven hastalığı Diyabetes mellitus Dekübit ülseri veya perianal apseler GİS ya da gastroüriner (Fournier gangreni) yolun spontan mukozal boşalması). i.v ilaç bağımlılığındainjeksiyon alanı Bartholin apseleri veya minor vulvovajinal infeksiyon (monomikrobiyal ya da polimikrobiyal

36. Kolaylaştırıcı faktörler • Diyabet • Atherosklerotik damar hastalıkları • Venöz yetmezlik • Kronik vasküler ülser • Travma • Kronik böbrek yetmezliği • Uzun süreli steroid kullanımı • Kronik immunosupresif tedavi • Organ transplantasyonu • HIV • İleri yaş • Malnütrisyon

37. Olguların %80 inde deri bulgularında yayılma Başlangıç bulguları sıklıkla önemsizdir. minor hasar, böcek ısırığı, injeksiyona sekonder veya haşlanma gibi Nadiren Bartholin bezi apseleri, perianal apseden fasial alanlara perine, perineum,uyluk, abdomen, inguinal alana yayılır. Olguların %20’sinde başlangıçta görülür bir lezyon yoktur. Nekrotizan fasiit

38. Çoğunlukla ekstremitelerde 2/3ü alt ekstremitede Nekrotizan infeksiyonun lokal bulguları %90’ında sellülit %80’inde ödem %70’inde deride renk değişikliği veya gangren Duyu kaybı

39. Nekrotizan infeksiyonun ileri döneminde fizik muayene bulguları şiddetli ağrı Koyu renkli bül Ciltte kanama Deride soyulma His kaybı Hızlı ilerleme Dokuda gaz Şiddetli deri –yumuşak doku infeksiyonu

40. Tek başına bül derin infeksiyonlar için karakteristik değildir! • Erizipel, sellülit, • haşlanmış deri sendromu, • DİC, • purpura fulminans, • bazı böcek ısırıkları (kara dul örümceği), • primer dermatolojik tablolarda bül görülür.

41. Deri ve derin dokularda nekrotizan infeksiyonu düşündüren bulgular 1. Şiddetli sürekli ağrı 2. Bül (derin kan damarlarını tıkanması sonucu fasia veya kas kompartmanlarına geçiş) 3. Deri nekrozu veya ekimoz 4. Yumuşak dokuda palpasyonla veya görüntüleme ile gaz 5. Eritem etrafında ödem 6. Deride his kaybı 7. Sistemik toksisite bulguları (ateş, lökositoz, deliryum, böbrek yetmezliği) 8. Hızlı yayılma (Antibiyotik tedavi varlığında)

43. Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonu yönetimi • Yumuşak doku infeksiyonu + sistemik toksisite bulgularının varlığında hastaneye yatış düşünülmeli • Ateş ya da hipotermi • Taşikardi (110/dak) • Hipotansiyon (90 mm Hg nın altı ya da baz değerden 20mmHg düşme olması) • Kan kültürü ve duyarlılık sonuçları • CBC (sola kayma), kreatinin, CPK, protein düzeyleri • CRP artışı (113 mg/L)

44. Tanı • Acil Cerrahi konsültasyonu ve müdahale • İğne aspirasyonu veya punch biyopsi örneğinin gram boyama incelemesi • Kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri • CT’de yumuşak dokuda gaz görünümü • MRI görüntülemede fasial nekroz

45. Cerrahi değerlendirme Cildin durumu Krepitasyon ve gaz varlığı Varsa nekroz ve gangrenin boyutları Apse varlığı

46. Tedavi • Başlangıçta agressif yaklaşılmalı! • Cerrahi debritman • Nekrotizan fasiitli hasta ilk debritmandan 24-36 saat sonra debritman ihtiyacı açısından cerrahi ekip tarafından tekrar ve sonra günlük olarak değerlendirilmeli • Ampirik Antibiyotik tedavisi cerrahi örneklerin gram boyama ve kültürü sonuçlarına göre modifiye edilmeli

47. Cerrahi debritman

48. Tedavi • Nekrotizan fasiitte cerrahi müdahale çok önemli (A-III). • Cerrahi müdahale gerektiren ilk durum uygun antibiyotik tedavisine yanıt vermeme (ateş ve toksisitede düzelme yok) • Derin toksisite, ateş, hipotansiyon ve deri-deri altı tutulumunun uygun tedaviye rağmen artması • Lokal yaranın kör aletle fasia boyunca kolay ayrılmasıyla nekrozun görülmesi ve tam insizyona ve drenaja ihtiyaç görülmesi • Herhangi bir yumuşak doku infeksiyonunda tutulan alanda gaz görülmesi, nekrozu işaret etmesi ve cerrahi drenaj ve/veya debritman gerekliliği

49. Hastada uygun ampirik antibiyotik tedavisi ne olmalıdır?

50. Antimikrobiyal tedavi etkene yönelik ve uygun dozda olmalıdır. • Tedavi yanıtı 48-72 saatte alınmalıdır. • Başlangıç tedavi aerop ve anaeropları içermeli • Yaranın düzenli pansumanı şarttır • Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda parenteral 2 hafta tedavi • Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta