Stoðkerfisskoðun á neðri útlim Seminar 27. mars 2006

1. Stoðkerfisskoðun á neðri útlimSeminar 27. mars 2006 Árdís Björk Ármannsdóttir Brynhildur Tinna Birgisdóttir Leiðbeinandi: Halldór Jónsson jr

2. MjaðmarskoðunArt. coxae • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

3. Skoðun (inspectio) Sjúklingur stendur. Muna að bera saman báða líkamshelminga. 1. Göngulag sjúklings Meta flæði göngunnar, stirðleika og áhrif sársauka. 2. Framan frá Mjaðmakambar í sömu hæð Vöðvarýrnun Óeðlilegur snúningur á ganglim Plantarflexion á fæti

4. Skoðun (inspectio) 3. Frá hlið Aukin lumbarlordosis 4. Aftan frá Scoliosis og vöðvarýrnun í gluteal vöðvum Athuga einnig húðlit, ör, ósamhverfur og fyrirferðaraukningar Sjúklingur leggst nú á bekkinn – horfa á hvernig hann fer að því.

5. Mjaðmarskoðun • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

6. Þreifing (palpatio) Leitum að: • Eymslum • Bólgu • Vökvasöfnun • Vöðvaspennu • Æxlum • Æðaslætti • Húðhita • Svita

7. Þreifing (palpatio) Þreifum yfir: • caput femoris (rétt neðan við lig. inguinale og hliðlægt við a. femoralis) • trochanter major • trochanter minor. Taka föstum tökum og jafnvel snúa femur medialt og lateralt meðan þreifað er. Athuga lengd ganglima: • Þumlar undir malleoli mediale báðum megin – bera saman • Mæla frá spina iliaca ant. sup. að enda mall. med.

8. Mjaðmarskoðun • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

9. Starfsprófun (functio) Flexion: • Eðlilegt 120° • Til að stöðga pelvis og minnka áhrif hreyfinga í lumbar hrygg má biðja sjúkling að flectera í hinni mjöðminni (hné að kvið) og halda fætinum þannig • Athuga flexion contracturu

10. Starfsprófun (functio) Extension: • Eðlilegt 5-20° • Sjkl. liggur á maga, maður stöðgar pelvis með annarri hendi og extenderar gangliminn með hinni • Tap á extension er oft fyrsta merki um vökva í mjaðmarlið

11. Starfsprófun (functio) Abduction: • Eðlilegt 40° (hornið sem femur myndar við miðlínu) • Mikilvægt að stöðga pelvis með því að leggja framhandlegg þvert yfir pelvis • Ópraktískt próf

12. Starfsprófun (functio) Adduction: • Eðlilegt 25° • Hafi maður aðstoð getur sá/sú haldið hinum fætinum upp til að skapa rými • Ópraktískt próf

13. Starfsprófun (functio) Innrotation: • Eðlilegt 45° • Fótlegg snúið hliðlægt með 90° flexion í mjöðm • Fyrsta hreyfingin sem skerðist hjá fólki með slitgigt

14. Starfsprófun (functio) Útrotation: • Eðlilegt 45° • Fótlegg snúið miðlægt með 90° flexion í mjöðm • Útrotation takmarkast í flestum arthritum í mjöðm

15. Starfsprófun (functio) Sérstök próf: 1. Trendelenburg´s test • Pósitívt test er þegar sjkl. stendur á öðrum fæti og getur ekki haldið mjaðmagrind láréttri á meðan • Getur bent til gluteal vanstarfsemi, t.d. vegna taugaskaða eða dysplasiu / luxation í mjöðm

16. Starfsprófun (functio) 2. Patrick´s test • Sjkl. liggur á baki með ökkla (þeirrar hliðar sem prófa á) á gagnstæðu hné • Pósitívt test er þegar sjkl. fær verk við að þrýst er á “veika” hnéð - talið vera fyrsta merki um slitgigt í mjaðmarlið • Kallast einnig fabere sign vegna hreyfinganna í prófinu (flexion, abduction, external rotation, extension)

18. HnéskoðunArt. genu • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

19. Skoðun (inspectio) Muna að bera saman báða líkamshelminga  1. Bólga (swelling) • Takmörkuð við liðinn sjálfan • Nær út fyrir liðinn • Afmörkuð 2. Útlit húðar • Marblettir, roði, ör, psoriasis (v/ psoriasis arthritis) 3. Hiti • Heitur liður • Heitt hné en kaldur fótur  popliteal slagæðalokun 4. Vöðvarýrnun • Horfum mest á vastus medialis – hann rýrnar fyrst

20. Skoðun (inspectio) 5. Genu valgum (kiðfættlingur) • Þegar fætur eru færðir saman á liggjandi sjkl. eiga hné og malleoli mediale að snertast • Á aldrinum 10-16 ára er 4-8 cm bil milli hnjáa eðlileg variation • Hjá fullorðnum er aukið bil milli hnjáa merki um RA 6. Genu varus (hjólbeinóttur) • Metið þegar sjkl. stendur og færir fætur alveg saman • Oftast merki um OA eða Paget’s disease

21. Hnéskoðun • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

22. Þreifing (palpatio) Leitum að: • Eymslum • Bólgu • Vökvasöfnun • Vöðvaspennu • Æxlum • Æðaslætti • Húðhita • Svita

23. Þreifing (palpatio) Effusion 1. Patellar tap test • Vökva í suprapatellar pouch er þrýst niður með annarri hendi, byrjar um 15 cm ofan við hnéskel • Með fingri hinnar handarinnar er þrýst snögglega ofan á hnéskel • Ef heyrist “click” er það merki um effusion • Athuga þó að ef effusion er lítil eða tense verður prófið neikvætt

24. Þreifing (palpatio) Effusion 2. Fluid displacement test • Með annarri hendi er suprapatellar pouch tæmt • Með hinni hendinni er strokið yfir medial hlið liðarins til að færa vökvann út í lateral hluta liðhólfsins • Ef bunga sést myndast lateralt er prófið positivt • Prófið er neikvætt ef effusion er mikil eða tense

25. Þreifing (palpatio) Eymsli • Best er að hafa hnéð í um 90° flexion • Þreifa liðlínuna báðu megin á hnénu • Staðbundin eymsli  meniscus eða lig. collaterale áverki • Þreifa festur collateral liðbandanna • Þreifa tuberculum tibiale • Eymsli hjá börnum  Osgood-Schlatter disease eða akút avulsion áverki • Þreifa femoral condylana í fullri flexion í hné • Eymsli  osteochondritis dissecans

26. Hnéskoðun • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

27. Starfsprófun (functio) Extension • Eðlilegt 0° • Ef sjkl. nær ekki 0°  meniscus rifa (bucket handle) eða slitgigt • Hyperextension (genu recurvatum) sést oft í ungum stúlkum

28. Starfsprófun (functio) Extensor vöðvarnir • Samdráttarkraftur metinn með sjkl. sitjandi og fætur fram af bekknum • Kraftminnkun getur verið merki um: • rof á quadriceps sin • brot á patella • rof á lig. patellae • avulsion fracturu á tuberculum tibiae

29. Starfsprófun (functio) Flexion • Eðlilegt > 135° • Tap á flexion  trauma, effusion og slit

30. Starfsprófun (functio) Stöðugleiki hnés 1. Valgus  rof í lig. mediale • Ganglim haldið í fullri extension, stutt við hné lateralt og abducterað (um hnéliðinn) • Komi enginn valgus fram má gera sömu hreyfingu en með 30° flexion í hné og innroteraðan fót • Eðlilegt er að smá valgus komi fram í þessari stöðu – verður að bera saman báðar hliðar!

31. Starfsprófun (functio) Stöðugleiki hnés 2. Varus  rof í lig. laterale • Ganglim haldið í fullri extension, stutt við hné medialt og adducterað (um hnéliðinn) • Prófa líka með hné í 30° flexion • Bera saman hliðarnar

32. Starfsprófun (functio) Stöðugleiki 3. Framskrið tibia  rof á fremra krossbandi Fremra skúffupróf • Hné í 90° flexion • Tekið um tibiu með báðum höndum þannig að þumlar styðji á tibial tuberculana • Tibian toguð fram • Ef framskrið > 1,5 cm er nánast öruggt slit á fremra krossbandi • Ekki praktískt próf

33. Starfsprófun (functio) Stöðugleiki 3. Framskrið tibia  rof á fremra krossbandi Lachman próf – mikilvægara próf • Með annarri hendi er haldið undir hnésbót þannig að hné sé í um 15° flexion, þumall sömu handar styður ofan á femur • Með hinni hendinni er tekið um tibiuna og togi beitt upp (fram) • Þumall sömu handar liggur yfir liðbilinu - nemur hreyfingu á tibiunni Marvin Lachman

34. Starfsprófun (functio) Stöðugleiki 4. Afturskrið tibia  rof á aftara krossbandi • Sjkl. með púða undir læri þannig að hné sé í 20° flexion • Getur stundum séð sylluna með berum augum • Annars má styðja við femur með annarri hendi og reyna með hinni að toga tibiu upp á við – hreyfing? • Aftara skúffupróf

35. Starfsprófun (functio) Menisci • Eymsli yfir liðbili + tap á extension + quadriceps wasting = rifinn liðþófi • Stundum sést bjúgur en aldrei mar (nema ef annar áverki)

36. Starfsprófun (functio) Menisci 1. Aftari liðþófaskaðar • Hné fært í fulla flexion og lófi annarrar handar lagður ofan á hnéskelina þannig að þumall og vísifingur styðji á liðbilið • Með hinni hendinni er tekið um ökkla og fótleggnum snúið í hringi • Leita eftir “clicks” eða sársauka

37. Starfsprófun (functio) Menisci 2. Fremri liðþófaskaðar • Hné fært í fulla flexion • Þumall annarrar handar þrýstir inn í liðbilið rétt medialt við lig. patellae á meðan hin höndin extenderar hné • Leita eftir “clicks” eða sársauka • Endurtekið með því að styðja þumli lateralt við lig. patellae

38. McMurray Starfsprófun (functio) Menisci 3. McMurray próf - meniscus med. • Hné sett í fulla flexion og lófi annarrar handar lagður ofan á hnéskelina þannig að þumall og vísifingur styðji á liðbilið • Með hinni hendinni útroterar og abducterar maður fótlegginn • Í þessari stöðu extenderar maður um hnéliðinn • Leita eftir “clicks” eða sársauka = rifa í meniscus medialis 4. McMurray próf - meniscus lat. • Eins nema nú innroterar og adducter maður fótlegginn

39. Hnéskel Sjkl. situr á bekk með fæturna hangandi. Skoðun • Hátt liggjandi patella (patella alta) og lateralt liggjandi patella eru áhættumeiri hvað varðar liðhlaup á hnéskel Þreifing • Eymsli við neðri pól merki um Sinding-Larsen-Johannson disease • Færa patellu medialt og lateralt og þreifa undir henni (aumt í chondromalacia patellae) • Ýta þétt niður á hnéskelina og hreyfa hana proximalt, distalt, medialt og lateralt. Eymsli geta verið merki um chondromalacia patellae eða retropatellar osteoarthritis.

41. Ökkli og fóturArt. talocruralis... og fótur • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

42. Skoðun (inspectio) Muna að bera saman báða líkamshelminga  1. Aflögun á liðnumnýlegt eða gamalt brot 2. Sinus ör gömul sýking, sérstaklega berklar 3. Marblettir, bólga og bjúgur • Ef bólga, er hún dreifð eða staðbundin? • Ef bjúgur, er hann bilateral? (orsök frekar systemísk en staðbundin)

43. Skoðun (inspectio) 4. Óeðlileg staða • Plantarflexion • Vegna stuttrar/slitinnar hásinar eða drop foot • Skoða legu stóru táa • Hallux valgus • Hamartá • PIP í flexion • DIP og MP í extension • Oftast tá nr. II

44. Skoðun (inspectio) 4. Óeðlileg staða frh. • Hallux rigidus • Osteoarthrit í MP lið í stóru tá • Þykknun á stóru tá í MP liðnum • Táin í flexed stöðu (hallux flexus)

45. Skoðun (inspectio) 4. Óeðlileg staða frh. • Pes cavus • Fótur er inverteraður • Plantar aponeurosis of strekkt • Sjúklingur gengur á jarkanum • Flatfótur • Fótur snýst í eversion (pronation) og talus gengur inn á við

46. Ökkli og fóturArt. talocruralis... og fótur • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

47. Þreifing (palpatio) Leitum að: • Eymslum • Bólgu • Vökvasöfnun • Vöðvaspennu • Æxlum • Æðaslætti • Húðhita • Svita

48. Þreifing (palpatio) Eymsli Dreifð eymsli finnast oft yfir: • lateral ligamentunum • lig. deltoideum • lig. tibiofibularis anterior Eymsli sem þreifast distalt við malleoli eru oft vegna tenosynovitis í peroneal sinunum eða sinum tibialis posterior. Við osteochondritis í talus þreifast oft local eymsli við plantarflexion. Muna: Ef eymsli þreifast yfir malleoli (med eða lat) eftir áverka, þá er nauðsynlegt að taka röntgenmynd til að útiloka brot.

49. Ökkli og fóturArt. talocruralis... og fótur • Skoðun • Þreifing • Starfsprófun

50. Hreyfingar Byrjum á að staðfesta að ökklinn sé hreyfanlegur, og að þær hreyfingar sem gerðar eru, séu ekki vegna hreyfinga í miðtarsal liðunum eða jafnvel meira distal liðum Þetta gerum við með því að taka þéttingsfast utan um fótinn, proximalt við miðtarsal liðina og reynum að framkalla dorsiflexion og plantarflexion Starfsprófun (functio)