Eritema anular centrífugo no local de infusão de dalteparina

1. Eritema anular centrífugo no local de infusão de dalteparina Thales Pereira de Azevedo, Celso Tavares Sodré, Gustavo Moreira Amorim, Mariana Martins de Mello, Camila de Melo Marçal Pinto, TulliaCuzzi Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro Ausência de conflito de interesse

2. INTRODUÇÃO • O eritema anular centrífugo (EAC) faz parte do grupo dos eritemas figurados, sendo caracterizado por uma ou mais lesões anulares ou serpiginosas de borda eritematosa, elevada e infiltrada, muitas vezes descamativas, de crescimento lento e centrífugo, com posterior clareamento central, tendendo a se localizar nas coxas e quadris • Podem chegar a 10 cm ou mais de diâmetro, acompanhadas eventualmente de prurido • O diagnóstico de EAC é de exclusão, após serem descartados outros eritemas figurados e outras condições que cursam com lesões eritematosas anulares

3. INTRODUÇÃO • Como tem sido relacionado a causas diversas e em muitos casos considerado idiopático, tem sido considerado, por muitos, mais um padrão reacional que uma entidade clinicopatológica específica • Seria um padrão de reação de hipersensibilidade a um ou mais antígenos, de agentes infecciosos como fungos (principalmente dermatófitos), vírus (poxvírus, EBV, VZV, HIV), parasitas e ectoparasitas (phthiruspubis) • Também é associado menos frequentemente a drogas (diuréticos, anti-inflamatórios não esteroidais, antimaláricos, finasterida, amitriptilina), gravidez, alguns alimentos, endocrinopatias autoimunes, síndromes hipereosinofílicas e ocasionalmente neoplasias

4. INTRODUÇÃO • Os achados histopatológicos incluem um infiltrado linfohistiocitário perivascular superficial, podendo haver leve espongiose e microvesiculação, além de paraceratose focal • As heparinas são potentes anticoagulantes usados na prevenção e tratamento de doenças tromboembólicas • Diversos efeitos colaterais estão descritos, muitos deles relacionados a reações de hipersensibilidade, dentre elas, as de hipersensibilidade tardia são as comuns, se apresentando inicialmente com edema subcutâneo que evolui para uma lesão eritematosa e depois eczematosa e pruriginosa, com espongiose e riqueza de eosinófilos na histologia

5. INTRODUÇÃO • As heparinas são mucopolissacarídeos com um forte potencial de ligação proteica, o qual tem um papel importante no mecanismo de alergia • O potencial alérgico não é perdido processando a heparina não fracionada (HNF) para obter as heparinas de baixo peso molecular (HBPM - grupo a que pertence a dalteparina), sendo as últimas capazes de produzir todo o espectro de reações alérgicas observado com a HNF • Na literatura consultada, não encontramos relato de EAC associado à injeção de heparinas

6. RELATO DA COMUNICAÇÃO • Paciente do sexo feminino, 40 anos, portadora de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF), internada devido a um quadro de insuficiência respiratória e sepse • Apresentava no local de infusão de dalteparina na coxa, uma placa eritemato-edematosa, de 15 cm no maior diâmetro, pouco pruriginosa, com crescimento progressivo há uma semana e involução central, sugestiva de EAC

7. Placa eritemato-edematosa, pouco pruriginosa

8. RELATO DA COMUNICAÇÃO • Vinha fazendo uso de dalteparina há 20 dias, sem nenhuma reação adversa prévia. Já havia feito uso de heparina e dalteparina em internações prévias, sem relato de reação semelhante • Foi realizada biópsia em fuso, incluindo a borda da lesão e a área perilesional, com histopatológico demonstrando dermatite perivascular e intersticial discreta, com infiltrado linfocitário, compatível com a hipótese clínica de EAC • A lesão sofreu remissão completa após 2 semanas, com o uso de dexametasona creme 0,1%

9. DISCUSSÃO • O surgimento da lesão apenas no local da aplicação da dalteparina, implicou na hipótese da relação causal • As características clínicas da lesão como seu aspecto anular eritematoso, com crescimento centrífugo progressivo e clareamento central, nos levaram a ter como principal hipótese o EAC • O achado histopatológico de dermatite perivascular é justificado pelo agregado linfocitário que se forma ao redor dos vasos, descrito como “em manguito”

10. DISCUSSÃO Excluímos os seguintes diagnósticos diferenciais: 1. Urticária vasculite: o infiltrado é perivascular e intersticial, neutrofílico, com extravasamento de hemácias e leucocitoclasia, além de necrose fibrinoide dos vasos 2. Lupus: apesar de portadora de SAAF e a histopatologia compatível, a lesão é única e faltam critérios clínico/laboratoriais para este diagnóstico. Foram negativos: o fator antinuclear, anti-DNAdh, anti-Sm, anti-histonas, anti-SSA e anti-SSB 3. Reação de hipersensibilidade tardia à dalteparina: clinicamente seria inicialmente uma placa infiltrada e a seguir apresentaria aspectos eczematosos, na histopatologia observa-se dermatite espongiótica e denso infiltrado de linfócitos e eosinófilos 4. Dermatofitose: Exame micológico direto e cultura foram negativos

11. DISCUSSÃO • Concluirmos portanto, tratar-se de um EAC no local de infusão de dalteparina • Não há relato na literatura de reação tipo EAC a heparina ou seus derivados • Embora não tenhamos podido realizar o teste subcutâneo para reproduzir a reação, acreditamos se tratar de um novo padrão clinico-histológico de reação às heparinas de baixo peso molecular ainda não registrado na literatura • Consideramos importante alertar sobre esta condição, principalmente pela indicação cada dia mais frequente do uso dessas drogas

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Azulay RD, Azulay DR, Azulay LA. Dermatologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. • BologniaJL, JorizzoJL, SchafferJV. Dermatology. 3 ed. New York: Elsevier; 2012. • ZiemerM, Eisendle K, Zelger B. New conceptsonerythemaannularecentrifugum: a clinicalreactionpatternthat does notrepresent a specificclinicopathologicalentity. Br J Dermatol. 2009 Jan;160(1):119-26. • JappeU. Allergytoheparinsandanticoagulantswith a similar pharmacological profile: anupdate. BloodCoagulFibrinolysis. 2006 Nov;17(8):605-13. • MehreganDR, Hall MJ, Gibson LE. Urticarialvasculitis: a histopathologicandclinicalreviewof 72 cases. J AmAcadDermatol. 1992 Mar;26(3 Pt 2):441-8.