IMAGERIE DE L’OCCLUSION DIGESTIVE CHEZ L’ENFANT

1. IMAGERIE DE L’OCCLUSION DIGESTIVE CHEZ L’ENFANT O DIALLO, R CISSE, C LOUGUE, R ZOUNGRANA, JN DACHER, EF AVNI, P LE DOSSEUR Images : O DIALLO. Service d’Imagerie Médicale Centre Hospitalier Universitaire Yalgado OUEDRAOGO (CHU-YO)

2. Limites du sujet • Hors sujet: • Atrésie de l'œsophage • Malformations ano-rectales • Diagnostic anténatal • Etiologies très variées: • Nné: pathologie malformative • Enfants: infection, tumeurs, CE, trauma

3. Les repères cliniques • Abdomen: • plat ou ballonné • avec ou sans masse palpable • Tolérance: • fonctions vitales • aggravation • Vomissements: • précoces ou tardifs • bilieux ou alimentaires • fécaloïdes • Méconium : • noir visqueux ou jaunâtre et dur • abondant ou peu abondant • précoce (<24h) ou retardé (>48h) Contexte : prématurité, hypotrophie, hydramnios, mère diabétique, T21 fièvre, douleurs abdominales, traumatisme…

4. Quelle technique ? • ASP : couché, debout …. • Echographie ou Transit • Echographie ou Scanner • Lavement ou transit Apport de la clinique: (symptômes-échanges interservices) ASP +/- échographie Autres modalités d’ imagerie Echographie

5. L’abdomen sans préparation: ASP

6. Les repères de l' ASP • L'air progresse normalement dans le tube digestif après la naissance : • H1 : estomac et duodénum • H6 : cæcum • H 12 : rectum • Trois points fixes sont normalement repérables à H 24 : • la poche à air gastrique • le bulbe duodénal • le rectum • Le grêle et le colon sont le siège d'une aération normale si • diffuse • sans distension • mobile dans le temps

7. les pièges de l' ASP • L’ abdomen est peu aéré : • dans les heures suivant la naissance • en cas de souffrance neurologique • en cas de posture en procubitus • L’ abdomen est très aéré : • en cas de pleurs fréquents • en cas de fistule œso-trachéale • en cas d'infection (entérocolite) • en cas de ventilation au masque • L’ aération d'aval peut être due : • au thermomètre, au T.R. • à un shunt par la voie biliaire • à une occlusion incomplète secondairement complétée.

8. Techniques del’ASP • 1 seul cliché de face en décubitus dorsal et savoir le répéter à la recherche du caractère mobile ou fixé d’1 distension • Clichés positionnels si nécessaire: - profil rayon horizontal - thorax centré sur les coupoles - profil tête en bas Hirschsprung pneumopéritoine

9. Analyse systématique de l' ASP de haut en bas en 12 points: 1-Etat des bases pulmonaires 2-Epaisseur de la paroi abdominale 3-Situs des organes pleins sous diaphragmatiques 4-Epaisseur des muscles 5-Aspect du squelette rachidien et des dernières côtes 6-Centrage des hanches 7-Repérage de l ’estomac, du bulbe duodénal et du rectum. Distension? 8-Aération du TD: homogène? cadrant? 9-Anses distendues: cadrant? Granité? 10-Pneumatose pariétale, portale? 11-Calcifications: nombre? Cadrant? 12-Pneumopéritoine?

16. L’échographie Doppler • Permet: - de distinguer le grêle du colon - d’étudier le caractère atone ou hyper péristaltique des anses - de mesurer la distension - d’apprécier la paroi des anses (épaisseur, viabilité) - de retrouver certaines causes • Limites: ballonnement, douleurs, pneumopéritoine

20. Les opacifications • Très informatives dans les occlusions néonatales malformatives • Viennent le + souvent compléter une première modalité d’examen

22. La tomodensitométrie • Pas d’indication formelle dans les occlusions néonatales • Indications après l’âge de 2 ans: - évaluer 1 obstruction chronique - tableau clinique inhabituel - complication post-opératoires - recherche d’1 cause extradigestive

24. OBSERVATIONS

25. CAS N°1 • Nourrisson de 6 mois, sexe féminin • Née à terme, T21 • Vomissements bilieux depuis 2 semaines • Hypotonique, apyrétique • Bilan biologique normal

29. Pneumatose gastrique (PG) révélatrice d’une sténose duodénale PG: entité rare mais connue depuis 1730 Rupture intégrité gastrique PG mécanique PG infectieuse Traumatisme Endoscopie Sylverman Obstruction E, D, G Prise de caustique Ischémie gastro-int Strongyloïdose Facteurs favorisants Germes anaérobies envahissent la paroi gastrique Mortalité = 60% Air forcé à travers la paroi gastrique Mortalité = 30%

30. CAS N°2 • Absence d’émission du méconium • Ballonnement depuis J0 • Bilan radiologique de J2

33. Atrésie du grêle • Interruption de la continuité intestinale • Siège: duodénum (50%), jéjunum (35%) et iléon (15%) • Facteurs fav évoqués: RCIU, consng. Infection maternelle, prise de cocaïne chez la femme enceinte… • Prévalence: 0,4-2,3 pour 10 000 Nces • Théorie acceptée de nos jours: ischémie intestinale intra-utérine avec nécrose et résorption du segment concerné • -thromboembolie -hypoxie fœtale • -volvulus I-U -hernie interne • -invagination intestinale aiguë

34. Cas n°3 • Garçon de 19 ans • Pas d’antécédents particuliers • Douleurs et distension abdominales, vomissements • Examen distension diffuse, pas de signes de péritonite

35. « northern exposure sign » « coffee bean sign »

37. Volvulus du colon sigmoïde • Cause fréquente de volvulus( segment long et mobile) • ASP couché (« coffee bean sign ») pose le diagnostic dans 80% des cas • Origine congénitale ou défaillance des moyens de fixité du colon • ttt: décompression endoscopique suivie d’une résection élective

41. Cas n°4 • Garçon de 14 ans • Porteur d’une maladie de Crohn • Admis pour une poussée • Pendant l’hospitalisation exacerbation des douleurs et distension abdominale

43. Mégacolon toxique • Complication la + sévère des MII: col. ulcérative (1,6-13%), Crohn, Behcet, col. pseudomembraneuse amibiases, typhoïde, choléra • Inflammat. suraiguë transmurale séreuse: perforation et/ou exsudation avec péritonite

44. Cas n°5 • 17 mois • Histoire médicale antérieure = o • Pleurs, douleurs abdominales

45. 3,7 x 2,8 cm Depuis le rectum hypochondre gauche

46. INVAGINATION INTESTINALE AIGUE (IIA) • Télescopage et penetration d’ un segment intestinal dans le segment d’ aval. • Urgence diagnostique et thérapeutique: compression vasculaire ischémie et nécrose • Nourrisson ( 80 % entre 6 mois et 2 ans ). • Maximum entre 4 et 12 mois (I). • Avant 3 mois ou après 5 ans (II). • Prédominance masculine ( 3G/2F).

47. Idiopathique ( 90% des cas ): adénolymphite mésentérique(caractère saisonnier ) • Secondaire: lymphome digestif,meckel, duplication digestive , polype , purpura rhumatoïde , troubles fonctionnels post chirurgicaux , impactions digestives ( mucoviscidose..) • Formes anatomiques: • iléo-iléale diam. boudin < 20mm • iléo-colique diam. boudin > 25 mm • Appendico-colique • colo-colique Diagnostic = échographie et non l’ASP Traitement: - Lavements (air, hydrosoluble, eau) - Chirurgie Contre-indications des lavements: péritonite, choc

49. Conclusion : la clinique d’abord !