Manualisierte Psychotherapie in der Psychosomatischen Reha

1. Manualisierte Psychotherapie in der Psychosomatischen Reha Achim Tacke-Pook Paracelsus Roswitha Klinik

2. Vorteile manualisierter Psychotherapie • Genaue Beschreibung des therapeutischen Vorgehens • Rückgriff auf gesichertes Veränderungswissen und breites Methodenrepertoire • Wirksamkeit des Manuals eventuell empirisch belegt • Gute Möglichkeit zur Qualitätssicherung (Einbindung in das QM) • Günstig zur Einarbeitung neuer MA • Wichtig zur Überprüfung und Evaluation von Therapieprogrammen

3. Durch das Manual werden in der Regel festgelegt: • Abfolge der Therapiebausteine • Frequenz der Sitzungen • Anzahl der Sitzungen und Dauer • Setting (ambulant/stationär) • Einzel/Gruppe • Haltung des Therapeuten

4. Psychosomatische Rehabilitation • Gesetzlicher Auftrag der Reha (Umgang mit Krankheit fördern) • Teilhabeorientierung (SGB IX), besonders Teilhabe am Erwerbsleben • Entlassungsbericht ist Gutachten zur Erwerbsfähigkeit des Patienten • Unterliegt dem Qualitätssicherungsprogramm der DRV-Bund (Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität) • Strukturqualität bedeutet auch: DRV legt den Personalschlüssel, die Berufsgruppen und deren Anteil am Reha-Team fest • Reha-Dauer wird von der DRV vorgegeben • Immer Komorbiditäten

5. Psychosomatische Reha hat andere Ziele, als eine rein kurative Behandlung: Internetseite der DRV-Bund: • Grundsatz: Reha vor Rente • Zitat: „Die gesundheitlichen oder behinderungsbedingten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sollen damit möglichst dauerhaft überwunden werden. Die Teilhabe am Erwerbsleben sichert eine weitgehende Unabhängigkeit und selbständige Lebensführung.“

6. Damit sind Konfliktfelder vorgegeben: • Reha nicht immer freiwillig (§ 51 SGB V) • Versuch gezielter Beeinflussung des Begutachtungsergebnisses • Motivation, Offenheit, Zusammenarbeit (Reha steht zwischen mir und meiner Rente) • Divergierende Krankheitsmodelle Patient/Klinik • Divergierende Behandlungsvorstellungen bzgl. Dauer, Ergebnis, Intensität (orientiert am Muster Krankenhaus)

7. D.h. die Manuale müssen der Reha-Situation angepasst werden • Dazu Konzept der Klinik notwendig, wie sollen welche Störungen behandelt werden? • Welche Aufgaben übernehmen welche Berufsgruppen? • Welche Therapiebausteine sind notwendig, bzw. vorgegeben? • Welche Arbeitsteilung zwischen Einzel- und Gruppentherapie?

8. Beispiel für ein mögliches Vorgehen • Entscheidung: Kognitive VT • Gruppentherapie wird manualisiert • Flexibilität und Individualität der Behandlung mittels Einzeltherapie, in der ein individuelles Störungsmodell entwickelt wird und danach Indikationsentscheidungen getroffen werden • Psychoedukation: so viel wie möglich • Einzel-und Gruppentherapie: Entwicklung eines gemeinsamen Störungs/Krankheitsmodells ist zentral • Grundlegende Aufteilung in Basis-Gruppen und indikative Gruppen

9. Manuale für Gruppentherapie in der PRK: • Für jede Sitzung sind Inhalte, Übungen, Abläufe vorgegeben • Materialien wie Folien, Arbeitspapiere, Stifte, Handouts, CDs werden vorgeschlagen und vorgehalten, aber mit großen Möglichkeiten der individuellen Gestaltung • Die jeweilige therapeutische Haltung wird eher am Kollegen-Modell erworben und in der Supervision eingeübt, seltener im Manual explizit beschrieben (die therapeutische Haltung kann durchaus von einem „Standard-Manual“ abweichen: Stichwort SM) • Entwicklung eines individuellen Stils der Therapeuten ist erwünscht

10. Aber: • Kein adaptiertes Manual in der Reha kann die Anzahl der „eigentlich“ vorgesehenen Sitzungen realisieren • Daher kann häufig nur beispielhaft mit einigen Patienten einer Gruppe ein Thema bearbeitet werden • Einzeltherapie in der Psychosomatik durchschnittlich 1Sitzung wöchentlich

11. Beispiel 1: • AS-Gruppe Ablauf 1.Sitzung 90 Minuten • Begrüßung • Überblick über die Sitzung heute • Um welche Störungen geht es in der AS > GAS, PTSD, spezif. Trauer • Übersicht über die Angststörungen allgemein (Ablauf wie in AN) • Inhalte der AS, also GAS, PTSD, Trauer noch einmal beschreiben • Vorstellungsrunde: Name, Zi.Nr., BT • Welche Angststörung haben sie? • Um was geht es bei Ihnen? • Einordnung in GAS, PTSD, Trauer • erste zu konfrontierende Bilder herausarbeiten • Übersicht nächste Sitzung • Termine besprechen

12. Beispiel 2 für höhere Auflösung: • 4.Sitzung (90 Minuten) • Runde: Wie ist es ihnen mit dem Bild ergangen? (Ziel: Vermeidung und Habituation • Herausarbeiten, dies als wesentliche Faktoren deutlich werden lassen) • Was heute ansteht: Neue Möglichkeiten und Lösungen im Umgang mit den Bildern • entdecken. • Exkurs Modelle: wenn wir über Probleme reden, dann machen wir sprachliche Modelle • von Problemen. Wenn wir ein Problem malen oder kneten, dann machen wir • gegenständliche Modelle von Problemen. Jedes Material legt eigene Lösungen nahe. Dies • wollen wir zur Bewältigung nutzen, d.h. neue Möglichkeiten finden. • Bild vor sich legen, Transparent darüber legen und mit Klebeband fixieren, Musik. • Instruktion: 1. Sie haben das Bild vor sich. Lassen sie die Gefühle an sich herankommen • 2. Malen sie etwas auf das Transparent, so daß das Gesamtbild, also das alte • Bild zusammen mit dem was sie auf das Transparent malen, etwas ergibt, • was es ihnen erträglicher macht, sie besser damit klar kommen. • Malphase • Wenn alle fertig sind: an der Pinnwand die einzelnen Bilder vorstellen: • Das alte Bild und was da zu sehen ist und was es bedeutet • Das Transparent darüber und was der Pat. damit intendiert • Gibt das zusammen ein besseres Gefühl? Ja > gut, Nein > noch keine gute Lösung >Vorschläge , Aufträge für nächste Sitzung • Sammeln in der Gruppe: ist das eine gute Lösung, was könnte man noch tun? (Instruktion für den Vorstellenden: hören sie sich das an, es kann aber sein, daß das für die überhaupt nicht passt, es gibt nicht die richtige Lösung) • Für die nächste Sitzung und bestehende Aufträge event. Kreide und Materialien verteilen • Übersicht was nächste Sitzung ansteht

13. Beispiel 3 Winkelbach & Leibing nach Borkovec Kognitive Therapie der Generalisierten Angststörung (28 Sitzungen) • 1. – 3. Sitzung: (Probatorische Sitzungen im Antragsverfahren) • 􀂾 Einleitung/ Vorstellung/ Kennenlernen/ Beziehungsbahnung • 􀂾 Mikroanalyse nach SORK- Schema ; hierbei sind bei GAS Patienten besonders zu • beachten: Stimulus: minor hassles, angstauslösende Kognitionen; Organismus: • erhöhte vegetative Reagibilität, Anspannung; Reaktion: automatische und • katastrophisierende Kognitionen, vegetative Reaktion, Vermeidung- und • Schonverhalten; Konsequenz: Reduzierung der Angst durch worry oder • Vermeidungsverhalten, soziale Konsequenzen • 􀂾 Makroanalyse: biographische Analyse in Beziehung zur Symptomentwicklung • 􀂾 Therapiezielfindung • 􀂾 Vor dem Hintergrund der besprochenen Variablen des SORK-Modells (vegetative • Reagibilität) wird die erste Behandlungskomponente eingeführt: • Kurzentspannung durch `Zwerchfellatmung` • 􀂾 Hausaufgaben: Sammeln von Sorgengedanken; ab 3. Sitzung Patiententagebuch • führen. Anwendung der Zwerchfellatmung bei Angstepisoden oder mittels `GrünerPunkt-Technik

14. Diskussion • Wie weit geht die Manualtreue? > abhängig von der aktuellen Nutzungssituation oder Wert an sich? • Beschreibungstiefe > soll z.B. jeder das Manual ausführen können oder nur Fachpersonal?