L- Kurs Psychosomatik – Psychotherapie: in Zusammenarbeit mit der Abtlg. für Psychotherapie

1. L- Kurs Psychosomatik – Psychotherapie: in Zusammenarbeit mit der Abtlg. für Psychotherapie und Psychosomatik ----- Psychiatrische Klinik der LMU München Psychosomatische Frauenheilkunde Präsentation 2004/05: Auswahl: Psychosomatische Geburtshilfe, Gynäkologie, Reproduktionsmedizin – auch in Abstimmung mit den Fragen aus dem Auditorium – zusätzl. Falldemonstration (evtl. Video) M. Stauber und MitarbeiterInnen I. UFK, München

2. Ziel der psychosomatischen Geburtshilfe Eine Synthese aus 1. medizinischen Erfordernissen (sichere Geburt) 2. psychosomatischen Erkenntnissen (Deprivationsproblematik) 3. individuellen Wünschen der Eltern

3. Medizin Mehr Sicherheit für Mutter und Kind Säuglings-Sterblichkeit je 1000 Lebendgeborene Mütter-Sterblichkeit je 100000 Lebendgeborene 185,0 55,3 33,8 106,3 23,4 51,8 12,7 7,1 5,3 20,6 5,0 7,3 1950 60 70 80 90 2003 1950 60 70 80 90 2003

4. Psychosomatische Frauenheilkunde

5. Fragen zur Geburtshilfe - Klinik - Ambulante Geburt - Hausgeburt ? - Wehen abwartend - "programmiert" ? - liegend - sitzend - stehend - z.B. Read - Lamaze - Leboyer - usw. wo ? wann ? wie ? "Methode" ?

6. Ambivalenz im Schwangerschaftserleben bedingt z.B. durch 1. äußere Faktoren: · Neuorientierung im Beruf · Veränderung in der Partnerbeziehung · soziale Probleme 2. innere Faktoren: · Überlagerung des bewussten Kinderwunsches durch unbewusste Ablehnung (Ängste) · psychisch unausgewogene Struktur eines oder beider Partner · Anpassungsschwierigkeiten an die neue Lebensper- spektive

7. Fehlbildungen beim Kind Komplikationen bei der Geburt einer langen Geburtsdauer dem Verlust der Selbstkontrolle Schmerzen der Narkose allein gelassen zu werden dem Ausgeliefertsein chirurgischen Instrumenten dem eigenen Tod Unruhe im Kreißsaal Hebammen Krankenschwestern jungen Ärzten älteren Ärzten häufig Schwangere haben ANGST vor kaum Angsthierarchie bei Schwangeren

8. Zur Geburtsvorbereitung Ursprung: psychosomatische Denkweise: Ängste können Schmer- zen und Komplikationen verstärken Methoden: englische Methode ("Dick-Read") russische/französische Methode ("Lamaze") autogenes Training (I. H. Schultz) Hypnose (Liebault-Salpetriere) erweiterte psychosomatische Geburtsvorbereitung

9. Geburtsvorbereitung Angst Wehen verzögerte, schmerzhafte Geburt Analgesie Angstreduktion Schmerz Spannung muskulär: Verkrampfung, Erschöpfung vegetativ: Atemstörung, Vasokonstriktion affektiv: Überempfindlichkeit

10. Psychosomatische Geburtsvorbereitung Inhalte - Physiologie und Psychologie der Schwangerschaft - Hinweis auf Noxen (Nikotin, Medikamente, Stress) - Information über Schmerzerleichterung und geburtshilfliche Operationen - ambulante Geburt - Geburtserleben - Partneranwesenheit - Möglichkeit der Besichtigung der für die Geburt ausgewählten Klinik - Fragen des Wochenbetts - Darstellung des roten Fadens der hauseigenen Geburtshilfe - Hinweis auf Flexibilität bei individuellen Wünschen - Entspannungsübungen, Gymnastik - Körperpflege - Mutterschutzgesetz, soziale Hilfen - Ernährung des Säuglings und des Kleinkindes - körperliche und seelische Entwicklung des Kindes - Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen

11. Forschungsergebnisse zur psychosomatischen Geburtshilfe Marshall Klaus u.a. (Oakland) und John Kenell u.a. (Cleveland) (1992, 1996) Einsatz einer "Doula", d.h. einer Begleitmutter (Vertrauensperson, women care giver) für die kontinuierliche psychosoziale Betreuung von Erstparae; (drei Studien mit N=1217, zusätzl. paral. Kontrollgruppen) Ergebnisse: - signifikant kürzere Eröffnungsperiode - signifikant seltener/weniger Analgetica (Epidural-A) und Wehenmittel - signifikant weniger vaginale und abdominale Entbindungen - signifikant weniger Probleme im Wochenbett (z.B. beim Stillen, weniger Ängste/Depressionen, positiver eingeschätzte Eltern-Kind-Beziehung)

12. Geburt "Trennung von Mutter und Kind" Brücke der Kontinuität: Wärme der Mutter Stimme der Mutter Herzschlag der Mutter Geruch der Mutter

13. Medikamentöse Geburtserleichterung Analgesie in der Psychosomatische Geburtshife Geburts- vorbereitung ++ = günstig + = halbgünstig Regionalanästhesie Analgetika Allgemein- Individuelle - = ungünstig Sedativa narkose Geburt Kriterien Opiate Peridural- i.v./Inhal. Pudendus Entspannungsüb. Spasmolytika Caudal- Damminfiltr. Atemtechnik Transquilizer AT, Angstreduktion I. Analgesie Ausdehnung + ++ ++ + + Wirkung + ++ ++ + + II. Geburtsphase Eröffnung + ++ - - + Austritt - ++ ++ + + III. Zeit Zur Vorbereitung + + ++ + - Wirkungsdauer + + - + + IV. Nebenwirkungen Mutter + + + + ++ Kind + ++ ++ + ++ V. Geburtserleben + + ++ - ++ der Mutter

14. Psychosomatische Forderungen an die Geburtshilfe Ziel: Sicherheit und Geborgenheit - die individuelle Geburt - · Einfühlsame individuelle Betreuung während der Eröffnungswehen keine überflüssigen Medikamente, Bewegungsfreiheit, sofern kein Sicher- heitsrisiko besteht, Berücksichtigung individueller Wünsche · Möglichkeit der Anwesenheit einer Vertrauensperson (meist der Vater des Kindes) erhöht die Geborgenheit, verringert den Einsatz von Analgetika, dient derbesseren Informationsvermittlung zwischen der Entbindenden und dem Personal · Individualisierte Schmerzerleichterung (keine Ideologie!) das natürliche Geburtserleben der Mutter möglichst erhalten · Förderung des sofortigen Kontaktes zwischen Mutter und Kind Bahnung des "Bondings" und "Stillens"

15. Frühe Mutter-Kind-Interaktion (D. W. Winnicott I) - Ein hochkompliziertes, empfindliches Gebilde von Gefühlen, Wünschen, Be- dürfnissen und Signalen, das möglichst wenig gestört werden soll

16. Früheste Mutter-(Kind)-Beziehung im Kreißsaal Psychosomatische Empfehlungen: - möglichst langer Hautkontakt ("sanfte Abnabelung") Eltern sollten berücksichtigen, dass das Neugeborene sehen, hören, nachahmen, riechen, schmecken und fühlen kann. Reaktion des Kindes meist in anklammernder Symbiose, im Wohlbefinden und in der Ruhe. - möglichst mit dem Kind reden (nicht nur über das Kind) - Möglichkeit zum ersten Saugen/Stillen - Schaffung der äußeren Voraussetzungen für eine spontane Anbahnung der Eltern-Kind-Beziehung in der sensiblen post- partalen Zeit

17. Wochenbettvisite Integration psychosomatischer Aspekte 1. Tag: Eingehen auf das Geburtserleben (Vergleich von Ideal und Wirklichkeit) - Abbau von Schuldgefühlen - 2. Tag: Angebot zur Hilfe bei Unsicherheiten a) im Körpererleben (Epi, Milcheinschuss, Nachwehen) b) im psychischen Bereich (Stimmungsschwankungen) 3. Tag: Konkrete Hinweise auf psychohygienische Aspekte (Eltern-Kind-Beziehung, Rooming-in, Stillen, Hautkontakt) 4. - 6. Tag: Bedürfnisse von Mutter und Kind abwägen! (emotionale Grenzen der Mutter - Verstehen der kindlichen Signale) Demissio: Richtlinien, entwicklungspsychologische Aspekte, Kontaktangebot

18. Psychosomatische Forderungen während der Schwanger-schaft Ziel: Sicherheit in emotionaler Ausgewogenheit ·optimale medizinische Versorgung bei individueller psychischer Betreuung ("Holding", "tender loving care") ·Berücksichtigung der Ambivalenz im Schwangerschaftserleben (externe [soziale] und interne [intraindividuelle] Probleme sowie Reale und neurotische Ängste) ·Geburtsvorbereitungen (keine Ideologie, individuelle Prioritäten berücksichtigen) Information über Physiologie und Psychologie der Schwangerschaft, Hinweise auf Auswirkungen von Drogen, Stress und Medikamenten, soziale Hilfsmöglichkeiten, Erläuterung von Entspannungs- und Atemtechniken und schmerzlindernden Methoden, Säuglingskurs, Besichtigung der Geburtsklinik)

19. Zur psychosomatischen Geburtshilfe Basisforderung I Angstreduktion durch einfühlsamen Umgang mit der Gebärenden: Hebammen: Vermittlung von Geborgenheit und Sicherheit Arzt/Ärztin: Akzent auf Sicherheit

20. Zur psychosomatischen Geburtshilfe Basisforderung II Unterstützung des Wunsches nach Anwesenheit einer Vertrauensperson (meist Partner) ·als Vermittler von Geborgenheit ·als Helfer bei der Verarbeitung der Wehen (spart Analgetica) ·als Informationsübermittler zum Personal

21. Zur psychosomatischen Geburtshilfe Basisforderung III Individualisierte Schmerzerleichterung: ·durch Vermeiden von Gebärstörungen (Angst-Spannung-Schmerz) ·durch geduldige Hilfe bei der Wehenverarbeitung ·durch Akzentuierung des Geburtserlebens (Cave Durchtrittsrausch!)

22. Zur psychosomatischen Geburtshilfe Basisforderung IV Postpartaler Kontakt von Mutter und Kind: (Sensible Phase) ·Hautkontakt ("sanfte Abnabelung") ·mit dem Kind reden (...nicht nur über) ·frühes Anlegen (Stillförderung) ·Möglichkeit der ambulanten Geburt

23. Psychohygienische Ansatzpunkte im Wochenbett ·Möglichkeit zum "Rooming-In" und "Self-Demand- Feeding" ·Förderung einer gelungenen Mutter-Kind-Beziehung (individuelle Betreuung) ·Ermutigende Unterstützung bei der Einbahnung des Stillens ·Möglichkeit zur frühzeitigen Entlassung (ambulante Klinikgeburt)

24. Anregungen zur praxisnahen Diskussion psychosomatischer Aspekte in der Gynäkologie

25. Psychosomatische Sorgfaltspflicht in der Frauenheilkunde Das Fach Geburtshilfe und Gynäkologie bedarf in besonderer Weise einer psychosomatischen Sorgfaltspflicht, - da es eine große Zahl von Symptomen gibt, die psychisch bedingt oder mitbedingt sind (z.B. Sexualstörungen, Schwangerschaftserbrechen, Unterbauchschmerzen, unerfüllter Kinderwunsch, Zyklusstörungen) - besonders vulnerable Zeitabschnitte behandelt werden wie Schwanger- schaft, Geburt, Wochenbett, Pubertät, Adoleszenz, Klimakterium. - da Patientinnen mit sehr traumatisierenden Krankheitsbildern behandelt werden, die eine psychosomatische Begleitung erforderlich machen, z.B. Genitalcarcinome, Brustkrebs, frustraner Kinderwunsch, HIV bzw. Sucht in der Schwangerschaft, Stuprum usw. - da das Fach Gynäkologie und Geburtshilfe große Sensibilität erfordert.

26. Symptome in der Frauenheilkunde mit evtl. Psychogenese Sexualstörungen häufiger Hyperemesis gravidarum Klimakterische Beschwerden Fluor, Pruritus vulvae vorzeitige Wehen, Gebärstörungen Psychogenese Laktationsstörungen Zyklusstörungen (sek. Am., Anov.) Sterilität, Infertilität Blasenentleerungsstörungen seltener OP - Entscheidungen

27. Typische Krisensituationen in der Gynäkologie - Pubertät und Adoleszenz - Unerfüllter Kinderwunsch - Schwangerschaftskonflikt - Zustand nach Abort - Zustand nach Frühgeburt - Karzinome an Mamma und Genitale - Klimakterium Gefahr: Bei fehlender Berücksichtigung der psychischen Ebene: Chronifizierung psychischer und psychosomatischer Symptome Chance: Psychosomatische Aufarbeitung und Lösung durch Identitätsänderung

28. Übersicht zum Schwangerschaftsabbruch I. Die Indikation nach dem Beratungsmodell (§218a, Abs. 1, StGB) Hiernach ist der Schwangerschaftsabbruch straflos, wenn 1. die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nach §219 Abs. 2, Stz 2 nachge- wiesen hat, dass sie sich mindestens 3 Tage vor dem Eingriff hat beraten lassen (zusätzliche Regelung in Bayern noch nicht endgültig) 2. der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt / einer Ärztin vorge- nommen wird und 3. seit der Empfängnis nicht mehr als 12 Wochen post conceptionem vergangen sind.

29. Übersicht zum Schwangerschaftsabbruch II. Medizinische Indikation (§218a, Abs. 2, StGB) Der von einem Arzt / einer Ärztin mit Einwilligung der Schwan-geren vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist straffrei, wenn er unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünf-tigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes abzuwenden. Dem Arzt, der die Schwangerschaft abbricht, muß dabei die schriftliche Feststellung eines anderen Arztes vorliegen.

30. Übersicht zum Schwangerschaftsabbruch III. Kriminologische Indikation (§218a, Abs. 3, StGB) Der von einem Arzt / einer Ärztin mit Einwilligung der Schwan-geren vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist auch dann nicht rechtswidrig, wenn nach ärztlicher Erkenntnis an der Schwangeren eine rechtswidrige Tat gegen die sexuelle Selbst-bestimmung nach den §§ 176-179 StGB begangen worden ist und dringende Gründe für die Annahme sprechen, dass die Schwangerschaft auf der Tat beruht und seit der Empfängnis nicht mehr als 12 Wochen post conceptionem vergangen sind. Auch hier muss dem Arzt, der die Schwangerschaft ab-bricht, die schriftliche Feststellung eines anderen Arzte vorliegen, ob diese Voraussetzungen gegeben sind.

32. Embryonenschutzgesetz(gültig seit 1. 1. 1991) Verboten sind: § 1 Missbräuchliche Anwendungen von Fortpflanzungstechniken (Verwendung fremder Eizellen, Planung und Transfer von mehr als 3 Embryonen, Ersatzmutterschaft) § 2 Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen (Verkauf, extrakorporale Weiterverwendung, Forschung am Embryo) § 3 Geschlechtswahl (Ausnahme Vermeidung geschlechtsgebundener Erbkrankheiten, z.B. Muskeldystrophie Typ Duchenne) § 4 Eigenmächtige Befruchtung, eigenmächtige Embryoübertragung und künstliche Befruchtung nach dem Tode (Wahrnehmung der Einwilligung von Frau und Mann) § 6 Klonen (Jeder Versuch, künstliche Embryonen mit gleichen Erbinformationen herzustellen, ist strafbar.) § 7 Chimären- und Hybridbildung (Verbot unterschiedlicher Erbinformationen durch z.B. Injektion fremder Erbinformation, Befruchtung mit tierischer Samenzelle.) § 8 Begriffsbestimmung (Embryo ist jede entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an – auch jede totipo- tente Zelle aus einem Embryo.) § 9 Arztvorbehalt (Künstliche Befruchtung, Embryotransfer und Konservierung sind der ärztlichen Verantwortung unterstellt.) § 10 Freiwillige Mitwirkung (Niemand kann verpflichtet werden, bei Befruchtung, Transfer und Konservierung mitzuwirken.)