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Delirium. Delirium – conceito. DSM III, APA- nosografia psiquiátrica;
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Delirium – conceito • DSM III, APA- nosografia psiquiátrica; • Conceito atual: Sd neurocomportamental causada pelo comprometimento transitório da atividade cerebral, invariavelmente secundário a distúrbios sistêmicos (doença física grave, intoxicação medicamentosa e abstinência a hipnossedativos, álcool ou outra droga de abuso);
Delirium • Pode ser comparado a uma “síndrome de insuficiência cerebral aguda”, decorrente da quebra de homeostase cerebral e da desorganização da atividade neural.
Delirium- quadro clínico • alterações da consciência e da atenção, déficits cognitivos (orientação, memória, pensamento e juízo), alterações da sensopercepção, perturbações da psciomotricidade, do comportamento e do humor.
Delirium- quadro clínico “No idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo raramente diagnosticada. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros a perceberem as primeiras alterações do estado mental do paciente”
Delirium- quadro clínico “O paciente idoso usualmente se mostrará desatento, letárgico, sonolento, torporoso, incapaz de obedecer a ordens complexas ou manter raciocínio seqüenciado, distraindo-se com muita facilidade. Raramente o idoso com delirium apresenta-se hiperativo, agitado ou agressivo, exceto no delirium por abstinência ao álcool, benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos. Durante a entrevista, o examinador atento perceberá que o paciente não estabelece contato com o olhar e parece ignorar o ambiente e as pessoas, olha vagamente, sem direção, e às vezes dorme enquanto está sendo entrevistado”;
Delirium- quadro clínico “Distúrbios cognitivos muito além do que se poderia esperar de uma demência preexistente ou em evolução. Manifestações vão da perda evidente de memória, desorientação e alucinações até distúrbios leves de linguagem e percepção. Fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. Perseverança é comum”;
Delirium- quadro clínico “A resposta à primeira pergunta geralmente é dada à segunda ou terceira, denunciando a dificuldade que esses pacientes apresentam para concentrar e mudar a atenção. Podem ocorrer também ilusões e alucinações, mas, entre idosos, são mais comuns erros de interpretação e identificação”;
Delirium- quadro clínico e diagnóstico • Início geralmente agudo (h- dias); • Curso flutuante; • Alterações do ciclo sono-vigília: sonolência diurna e agitação noturna; • evidências de que os sintomas se tornem mais intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol), particularmente entre dementados e deprimidos; ou piora matinal, entre os portadores de AVC, angina e outras doenças cardíacas.
Delirium- quadro clínico e diagnóstico • Em geral, durante a noite, os sintomas emocionais e a atividade psicomotora são mais intensos ou evidentes, independentemente da etiologia do delirium.
Delirium- diagnóstico • Diagnóstico clínico; • Subdiagnóstico (30% a 50%); • “Na maioria das vezes é confundido com depressão, demência ou psicose”.
Delirium “Delirium pode ser a única manifestação clínica conseqüente a infarto agudo do miocárdio, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos em idosos hospitalizados”; Sinais prodrômicos: irritabilidade ou perturbação em resposta a estímulos sonoros e luminosos, evasão ou zanga nas tentativas de avaliação com testes cognitivos.
Delirium- contexto clínico e cirúrgico • Complicação psiquiátrica mais comum entre idosos hospitalizados (clínicos:15% a 20%, cirúrgicos:25% a 65%, UTI até 80%); • Associação direta entre o delirium e o tempo de permanência hospitalar, além de maiores txs de admissão em UTI;
Idade avançada; Sexo masculino; Dç clínica c/ comprometimento do EG; Demência; Doença cerebrovascular; Depressão; Polifarmácia (anticolinérgicos, anti-histamínicos, sedativos) Delirium- fatores de risco
Delirium- fatores de risco • Fatores clínicos, hemodinâmicos e farmacológicos relacionados à cirurgia: • Desidratação; • Hipotensão perioperatória; • Baixo débito cardíaco; • Hipóxia no pós-operatório; • Uso de medicações anticolinérgicas;
Delirium- fatores de risco • Doenças psiquiátricas; • Outros (relativos): • privação de sono; • Prejuízo sensorial; • Incontinência urinária e fecal; • Mudanças ambientais;
Delirium- fisiopatologia • disfunções corticais e subcorticais, afetando diversos sistemas neurotransmissores (colinérgico, noradrenérgico, serotonérgico e gabaérgico); • Alterações metabólicas, hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercapnia são igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos;
Delirium- abordagem preventiva • Reconhecimento dos fatores de risco e a prevenção reduzem em até 40% a incidência;
Delirium- abordagens clínicas e ambientais • Diagnosticar e tratar condição clínica de base; • Prover suportes físico (impedir acidentes, evitar restrição mecânica), sensorial (companhia constante, oferecer dados de orientação) e ambiental (enfermarias abertas, quartos adequadamente iluminados, diminuição de sons distratores);
Delirium • Discutir figura 1
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias • Fundamental; • Controle sintomático pode ser necessário; • 2 principais sintomas que podem exigir tratamento farmacológico são psicose e insônia; • Psicose: Haldol 2-10mg, IV ou IM a cada 20`. Reduzir a dose pela metade e passar para VO (ds 1 vez e meia). Média 5 -50mg/dia.
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias • Haldol: 0,5 a 1,0 mg via oral ou parenteral de 30 em 30`; • Agitação incontrolável: haloperidol EV, 5mg a cada 30` até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam (igualmente eficaz e com menos efeitos colaterais extrapiramidais do que o haloperidol EV isolado e menos ainda do que doses VO significativamente menores);
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias • Contra-indicação formal: miocardiopatia dilatada. haloperidol EV- arritmias cardíacas graves. • Realizar ECG antes do início e durante a farmacoterapia EV com haloperidol. • Benzodiazepínicos (Lorazepam): associados à abstinência ao álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos e nos pacientes com doença extrapiramidal.
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias • Mais idosos e com diagnóstico de demência mais frequentemente desenvolvem SEP. • Insônia: preferir BZD de meia vida curta; • Sedação pode confundir e piorar o quadro;
Delirium- abordagem das alterações comportamentais secundárias • Drogas colinérgicas (Donepezil, Rivastigmina): êxito em pacientes idosos; CONSIDERAÇÕES FINAIS: • Envelhecimento e comprometimento cognitivo são fatores de risco; • Delirium sinaliza maior vulnerabilidade para a evolução para a demência.
