DELIRIUM

1. DELIRIUM Dr. José Luis Salas Jerez 09/08/12

2. Definición • Es un síndrome mental orgánico de tipo agudo que se caracteriza por alteraciones de: • Estado de conciencia • Orientación • Pensamiento • Memoria • Sensopercepción • Ciclo sueño vigilia • Actividad motora Gómez Restrepo: Psiquiatría Clínica, Editorial Panamericana, 3 ed, 2008, p401-407

3. Epidemiología • Puede presentarse a cualquier edad • Más frecuente en pacientes mayores • Mayor incidencia en pacientes de 80 años • Prevalencia en pacientes hospitalizados 10% a 30% • Prevalencia es de hasta un 40% en pacientes con: • cáncer • Quemaduras • VIH • Ancianos

4. Epidemiología • Prevalencia 51%: • Postoperatorios de cirugías por fracturas de huesos largos y cardiotomía • Prevalencia 60%: • En pacientes > 75 años residentes de instituciones geriátricas • Prevalencia 80%: • Pacientes en estado premorten por enfermedad terminal

5. Mortalidad asociada a delirium • Se ha reportado: • Entre 13% y 14% al mes del cuadro • Entre 25% y 26% a los seis meses, a diferencia de un 13% de los pacientes que no lo padecen

6. Factores de riesgo • Albúmina sérica baja • Desnutrición • Demencia • Problemas médicos graves • Trastornos hidroelectrolíticos • Trastornos metabólicos • Polifarmacia (uso > 3 o más medicamentos) • Dependencia a drogas

7. Factores de riesgo • Abuso o dependencia de alcohol • Uso de psicoactivos • Infecciones • Inmovilización • Fracturas • Edad avanzada • Limitaciones visuales y auditivas • Pobre interacción social

8. Medicamentos que pueden inducir delirium • Anestésicos: fentanil, lidocaina • Analgésicos: opiodes(meperidina, morfina, y codeina), naproxen, ibuprofeno, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dipiridamol, alcaloides derivados del ergot, hioscina

9. Medicamentos que pueden inducir delirium • Medicación gastrointestinal: cimetidina, ranitidina, famotidina, antidiarreicos, laxantes, metronidazol • Corticoides: prednisona

10. Medicamentos que pueden inducir delirium • Cardiovasculares y respiratorio: digoxina, nifedipina, dinitrato de isosorbide, teofilina, hidroclorotiazida, propranolol, captopril, furosemida, nitroglicerina, atropina

11. Medicamentos que pueden inducir delirium • Medicamentos neuropsiquiátricos: benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, levodopa, litio, fenotiazinas

12. Medicamentos que pueden inducir delirium • Antihistamínicos: difenhidramina, prometazina, hidroxicina • Antibióticos: aminoglucósidos, lincosamindas, ciprofloxaxina, norfloxacina • Anticoagulantes: warfarina

13. Medicamentos que pueden inducir delirium • Sustancias psicoactivas: alcohol, lsd, pcp, anfetaminas, barbirtúricos, cannabis, cocaina • Agentes de quimioterapia: vincristina, vinblastina, interferón, metotrexate • Otros: insulina, efedrina

14. Enfermedades que pueden generar delirium

15. Enfermedades que pueden generar delirium

16. Cuadro clínico • Síndrome de instauración aguda: horas o días • Sintomatología fluctuante: empeora habitualmente en horas de la noche • Alteración del estado de conciencia: • ↓ capacidad para mantener o dirigir la atención hacia el entorno • Inversión del ciclo sueño – vigilia • Desorientación (temporal y espacial, rara vez persona)

17. Cuadro clínico • Alteraciones de memoria: reciente y evocación • Alteraciones en la atención: enfocar, mantener y cambiar la atención • Alteraciones del lenguaje: aumento o disminución del ritmo, disnomia, disgrafía • Alteraciones visoconstrucción

18. Cuadro clínico • Sensoperceptivas: ilusiones y alucinaciones, habitualmente visuales y auditivas • Pensamiento: ideas delirantes • Emocionales: ansiedad, miedo, irritabilidad, euforia o apatía • Actividad psicomotora: hiperactividad o retardo psicomotor

19. Cuadro clínico • Cuadro prodrómico (alteraciones que progresan al delirium entre 1 a 3 días previos: • Inquietud • Ansiedad • Irritabilidad • Distractibilidad • Alteraciones del sueño

20. Cuadro clínico • Duración: • Menos de una semana hasta casos descritos de 2 meses • Lo más frecuente: resolución entre 10 – 12 días • 15% podrían persistir hasta 1 mes • En la población anciana la mejoría es más lenta y podría prolongarse a más de 1 mes • En caso que se prolongue debe pensarse en la asociación con demencia

21. Fisiopatología • Falla en la transmisión colinérgica y los defectos provocados por los mediadores de la inflamación son causas de delirium • Alteración en los niveles de los otros neurotransmisores: dopamina, serotonina y GABA

22. Fisiopatología • Para que se produzca delirium se requiere: • Disturbio difuso del metabolismo cerebral producido por: • Alteraciones en el aporte, captación y/o utilización de • Glucosa y/o oxígeno • aminoacidos • Desecho de toxinas Problemas en el funcionamiento de estructuras corticales

23. Diagnóstico diferencial • Demencia: el delirium puede superponerse a una demencia. • Pacientes con trastornos del eje I: esquizofrenia, manía, episodio psicótico agudo, trastornos facticios, trastornos conversivos, depresión mayor (pseudodemencia) • Afasia de Wernicke: los trastornos de vigilia están ausentes

24. Diagnóstico diferencial • Demencias • El delirium a diferencia de las demencias: • De instauración aguda • Usualmente reversible • Fluctúa durante el día, con mayor alteración del ciclo sueño-vigilia • Existe alteración de la conciencia a lo largo del día • La atención está más alterada

25. Delirium y Demencia Cummings JL, Trimble M:, Neuropsychiatry and BehavioralNeurology, 2ed, American, pp 149-152 Psychiatric Publishing, 2002

26. Tratamiento • Prevención de la aparición • El manejo de la causa • El manejo inicial del soporte y del manejo del medio ambiente • Manejo farmacológico • Educación a la familia • Manejo conjunto del equipo tratante

27. Tratamiento: Prevención de la aparición • Minimizar al máximo las dosis de los medicamentos • Suspender los medicamentos no indispensables • Cambiar a medicamentos con menos interacciones y efectos secundarios (ejemplo: usar un inhibidor de recaptura de serotonina en lugar de un tricíclico)

28. Tratamiento: Prevención de la aparición • Estabilizar dentro de lo posible las condiciones médicas antes de la cirugía • Prevenir complicaciones postoperatorias (ejemplo: anemia en pacientes con sangrado) • Realizar una adecuado manejo del dolor • Mantener una adecuada nutrición e hidratación del paciente

29. Tratamiento: Prevención de la aparición • Explicar a la familia sobre su situación médica y manejo requerido, si es de tipo quirúrgico • Mantener el ciclo sueño vigilia con medidas ambientales con el fin de prevenir el insomnio • Movilizar rápidamente al paciente dentro de lo posible • Utilizar anteojos o audífonos si el paciente lo requiere

30. Tratamiento: manejo de la causa • Debe establecerse la etiología del delirium y tratarse, antes de usar medidas farmacológicas para el delirium

31. Manejo inicial no farmacológico • Orientación al paciente por parte de familia, médicos y enfermeros • Disminución de la monotonía, con una apropiada estimulación sensorial • Corrección de deficiencias sensoriales del paciente

32. Manejo inicial no farmacológico • Visita frecuente de familiares • Adecuado contacto y comunicación con personal de enferemería • Restricción física como último recurso

33. Manejo farmacológico • Si el delirium no se asocia a abuso de sustancias, tratamiento de elección: antipsicóticos:

34. Manejo farmacológico • Benzodiacepinas: • Como coadyuvante • Lorazepam 1 mg a 2mg c/ 6 horas • Delirium por sustancias (especialmente alcohol) • Diazepam: 10 mg cada hora hasta lograr sedación, luego se disminuye un 25% de la dosis por día hasta suspender en 4-7 días