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Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire,

Complications athérosclérotiques du patient diabétique dialysé Zoom sur l’atteinte coronaire. Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd , Casablanca

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Presentation Transcript

  1. Complications athérosclérotiques du patient diabétique dialyséZoom sur l’atteinte coronaire Mohammed Benghanem Gharbi Département des Maladies de l’Appareil Urinaire, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca mbenghanem@hotmail.fr Assises de l’AMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca

  2. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse

  3. Rein 2010: Survie en dialyse

  4. NECOSAD:Diabète, cause ou co-morbidité HR: 1.7 (95% CI 1.3,2.2) HR: 1.9 (95% CI 1.6, 2.3) Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 12:69

  5. GmünderErsatzKasse:Effet de l’ancienneté en dialyse sur la survie HR 2.01, 95% CI 1.21–3.33 Hommes Femmes HR 1.78, 95% CI 0.99–3.18 HR 3.27, 95% CI 1.03–10.39 F. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1634–40

  6. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète

  7. Hemo-Study: Prévalence des complications athérosclérotiques Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62

  8. Hemo-Study: Facteurs associés aux complications athérosclérotiques Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62

  9. Incidence de l’IDM en dialyse Sánchez-Perales C et al. Nefrologia 2012;32(5):597-604

  10. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète • Fréquence de l’atteinte asymptomatique

  11. Recherche systématique à l’initiation de la dialyse Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723

  12. Recherche systématique à l’initiation de la dialyse • Prévalence de sténose coronaire significative (≥75%): • Patients symptomatiques: 72.7% • Patients asymptomatiques 53.8% Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723

  13. Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

  14. Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

  15. Prévalence élevée des sténoses coronaires occultes à l’initiation de dialyse sténoses ≥ 50% Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.

  16. Multiplicité lésionnelle occulte Étude rétrospective Cohorte de 36 diabétiques asymptomatiques candidats à une TR. Pinilla-Echeverri N et al. Nefrologia 2012;32(4):502-7

  17. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète • Fréquence de l’atteinte asymptomatique • Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic

  18. Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34

  19. Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse Apparition d’insuffisance cardiaque Médiane: 24 vs 55 mois P < 0.0001 Mortalité Médiane: 44 vs 56 moisP = 0.0001 Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34

  20. Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

  21. Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

  22. Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse Évènements CV majeurs Mortalité H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8

  23. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète • Fréquence de l’atteinte asymptomatique • Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic • Bénéfice de la revascularisation

  24. Cooperative Cardiovascular Project:Survie après IDM en dialyse 80% 53% 640 IRCT dialysés + IDM 1994 – 1995 TT médical: 88% (D: 52%) ACTP: 7% (D: 46%) Pontage: 5% (D: 65%) 69% 54% 45% Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51

  25. Cooperative Cardiovascular Project:Survie après IDM en dialyse Pontage vs Médical: RR ajusté = 0.6 (95% CI, 0.3 to 1.1;  P = 0.09) ACTP vs Médical: RR ajusté = 1.2 (95% CI, 0.8 to 1.8; P = 0.5) Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51

  26. APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5

  27. APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation HR 0.43 (0.40–0.47) 44.8% HR 0.80 (0.77–0.83) 41.2% 30.4% Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5

  28. Revasculariser, même en l’absence de TR ! Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

  29. Revasculariser, même en l’absence de TR ! Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

  30. Revasculariser, même en l’absence de TR ! Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9

  31. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète • Fréquence de l’atteinte asymptomatique • Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic • Bénéfice de la revascularisation • Angioplastie, stent ou pontage ?

  32. Risques associés à la revascularisation McCullough PA et al. Kidney Int 2005; 67 (Supp 95): S51–S58

  33. USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

  34. USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Survie globale Survie cardiovasculaire in-hospitalmortality: - 8.6% for 6668 CABG patients, - 6.4% for 4836 PTCA patients, - 4.1% for 4280 stent patients. Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

  35. USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage Chez les patients diabétiques: • RR pontage vs Angioplastie: • 0.81 (95% CI 0.75 to 0.88, P< 0.0001) pour mortalité globale • 0.71 (95% CI 0.64 to 0.78, P0.0001) pour mortalité CV. • RR stent vs Angioplastie: • 0.99 (95% CI 0.91 to 1.08, P: NS) pour mortalité globale • 0.99 (95% CI 0.89 to 1.11, P: NS) pour mortalité CV. Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.

  36. Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  37. Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  38. Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  39. Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  40. Méta-analyse Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378

  41. USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage 23 033 patients dialysés "revascularisés" Diabétiques: Pontage avec GMI : 2691 (59.5%), sans GMI 903 (54.5%) Stent actif 6962 (58.8%), Stent nu 2654 (53.0%) Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69

  42. USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage *2.7% *8.2% *7.8% vs 9.3% *4.9% HR 0.83; P<0.0001 * Mortalité hospitalière Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69

  43. Plan • Impact du diabète sur la survie en dialyse • Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète • Fréquence de l’atteinte asymptomatique • Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic • Bénéfice de la revascularisation • Angioplastie, stent ou pontage ? • Chez qui dépister ?

  44. Apport de la clinique et du profil du RCV chez le dialysé diabétique incident M. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1187–91

  45. Troponine T, troponine I & mortalité cardiaque Troponine I Troponine T Khan N A et al. Circulation 2005;112:3088-96

  46. Échocardiographie de stress (dobutamine) Sensibilité – Spécificité 52% - 74%  75% - 71% 75% - 76% Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.

  47. Échocardiographie de stress (dobutamine) Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.

  48. Scintigraphie myocardique de perfusion (dobutamine vs dipirydamole) De Vriese AS et al. Kidney International (2009) 76, 428–436

  49. Tomoscintigraphie myocardique de stress (effort + dipirydamole) RR ajusté 9.2; P < 0.005 Sensibilité: 92%, Spécificité: 98% VPP: 71%; VPN: 98%, Précision globale: 90% Dahan M et al. Kidney Int. 1998 Jul;54(1):255-62

  50. Quantification du score calcique coronaire P > 0.05 r = 0.07, P = 0.7 Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis. 2004 Feb;43(2):313-9

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