Protez Kapak Taşıyan Kadınlarda

1. Protez Kapak Taşıyan Kadınlarda Gebelik/Antikoagülasyon İkilemi NKE Doç. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji

2. Gebe kalmasın mı İkilem İkilem Mekanik Protez kapaklı kadın antikoagulasyon riskine rağmen Gebe kalsın mı ???

3. Risk sadece antikoagulasyon mu?

4. Öngördürücüler Neonatal komplikasyonlar için… NYHA sınıf II ve üzeri kalbin sol taraf obstriksiyonları Antikoagulasyon, sigara çok gebelik Annede kardiyak komplikasyonlar için… Aritmi, kötü fonksiyonel sınıf, sol kalp obstriksiyonu, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu.

6. Antibiyotik profilaksisi Reoperasyon Antitrombotik tedavi “Follow-Up Visits”

8. Gebe kalmasın mı İkilem! Mekanik Protez kapaklı kadın antikoagulasyon riskine rağmen Gebe kalsın mı ???

9. Sbarouni E, Br heart J 1994;71:196-201. Hung L, Circulation 2003; 107:1240-6. Elkayem U, J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10. Dore A, Eur heart j 1997;18:1656-62. Iturbe-Alessio I, N Engl J Med 1986;315:1390 Bu konuyu tartışabilmek için… Gebelik sırasında antikoagulan etkinliği ile ilgili bilgiler eksik • Gebe olmayan kadınlardan elde edilen verilerden yapılan çıkarımlar, • Gebe vaka raporları • Gebe vaka serileri Bilgi akışı

10. Protez /tromboemboli riski Protez kapaklı hastalarda (gebe Ø), Warfarin kullanımı ile bile, tromboemboli riski her yıl için %1-2 O’Brien MF, Ann Thorac Surg 1995;60:S65-70 Vongpatanasin W, N Engl J Med 1996;335:407-16 Banbury MK, Ann Thorac Surg 1998;66:S73-76 Hammermeister K, J Am Coll Cardiol 2000; 36:1152-8 Bloomfield P, N Engl J Med 1991;324:573-9 Grunkemeier GL, Curr Probl Cardiol 2000; 25:73-154 Çobanoğlu A, Ann Thorac Surg 1988;45:248-52

11. Protez /Tromboemboli riskiKapak Pozisyonu Aortik pozisyona göre mitral pozisyondaki kapaklarda, Tromboemboli riski daha yüksek Vongpatanasin W, N Engl J Med 1996;335:407-16 Murday AJ, Ann Thorac Surgery 2003;76:66-73 Grunkemeier GL, Curr Probl Cardiol 2000; 25:73-154 Cannegieter SC, Circulation 1994;89:635-41. Cannegieter SC, N Engl J Med 1995;333:11-7

12. Protez /Tromboemboli riskiKapak Tipi Tilting-disc (Bjork Shiley) Caged-ball (Starr-Edwards) Bileaflet (St. Jude) Behrendt P, Cardiol Rev 2002;10:349-53 Berndt N, J Heart Valve Dis 2000;69:264-5 Rowan JA, Am J Obstet Gynecol 2001;185.633-7 Sahnoun-Trabelsi I, Arch Mal Coeur Vaiss 2004;97:305-10

13. (Protezlide) gebe kalınması emboli riskini artırır mı? De Boer K, Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100 • Gebelik hiperkoagülopatiye neden olur • Protein S aktivitesinde azalma • Stasis • Venöz hipertansiyon Immer FF, Ann Thorac Surg 2003;76:309-14 Bryant-Greenwood GD, Endocr rev 1994;15:5-26. • Elastaz ve relaksin üzerinden etkileyerek • Damar duvarını zayıflatır ve diseksiyona eğilimi artırır.

14. (Protezlide) gebe kalınması emboli riskini artırır mı? • Koagülopati • Fibrinolitik potansiyelde • Fibrinojen, faktör VII, VIII ve X, von Willebrand faktörlerinde • Protein S düzeyi David Gl. Clin Lab Sci 2000; 13:223-228.

15. (Protezlide) gebe kalınması embolik olayları artırır mı? Tromboembolik olaylar %7 ile 23 (ort: %13) olarak saptanmış. Valvular Heart Disease and Pregnancy Part II: Prosthetic Valves Uri Elkayem, MD. J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.

16. Protezli gebede antikoagulan/ emboli riski Gebelik boyunca warfarin Tromboemboli riski %3.9 İlk trimestir heparin sonra warfarin Tromboemboli riski %9.2 Gebelik boyunca UHF Tromboemboli riski %25 Protez kapaklı kalp hastasında Warfarin kullanımı ile bile, tromboemboli riski her yıl için %1-2 Chan WS Arch İntern Med2000;160:191-6.

17. Sonuç… Mekanik Protez kapaklı kadın gebeliğe bağlı gelişenilave tromboemboli riskini antikoagulan kullanmakla ortadan kaldıramıyor. Warfarin, heparinden daha iyi [tromboembolik olayları önlemede]

18. Antikoagulan / bebekWarfarin Üretici firmaya göre gebelik anında warfarin kullanımı kontrendike. • Embriyopati, • Nasal hipoplazi ve/veya “stippled” epifiz • İlk trimestir sırasında uygulanırsa • CNS anormallikleri • Herhangi bir trimestir sırasında uygulanırsa ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease

19. Antikoagulan / bebekWarfarin • gebeliğin • İlk 6 haftasında güvenli • 6-12 haftalar arasında embriyopati riski • 2. ve 3. TM’de de güvenli • Doğumdan birkaç hafta önce kesilerek heparin ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease

20. Antikoagulan / bebekWarfarin Plesantadan geçer Spontan düşük, prematürite ve ölü bebeksıklığında artışla birlikte Fetusda kanamaya yol açar ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease

21. Antikoagulan / bebekWarfarin Embriyopati sıklığı <%5- %67 Eğer warfarin dozu günde 5 mg veya < olursa embriyopati riski daha düşük Sbaroni E, Br Heart J 1994;71:196-201 Hung L, Circulation 2003;107.1240-6 Wong V,Am j Med Genet 1993;45:17-21 Hirsh J, J Am Coll Cardiol 2003;41:1633-52 Salazar E, J Am Coll Cardiol 1996;27:1698-703

23. 63 gebe, 21’i mekanik kalp kapaklı Grup I:gebelik boyunca oral antikoagulan Grup II:ilk trimestir heparin, sonra oral antikoagulan Her iki grup da doğum anında heparin Warfarin embriyopatisi Abartılmaktadır. Gebelik boyunca oral antikoagulanlar kullanılmalıdır. SONUÇ

24. Antikoagulan / bebekUFH UFH veya DMAH tedavisi fetus için güvenli Plasantaya geçmez, fetal kanama ve teratojenite potansiyeli Ø Embriyopati açısından warfarinden daha güvenli Iturbe-Alessio I, N Engl J Med 1986;315:1390-3 Sbarouni E, Br Heart J 1994;71:196-201 Hung L, Circulation 2003;107:1240-6 Wong V, am J Med genet 1993,45:17-21 Hirsh J, J Am Coll cardiol 2003;41:1633-52

25. Antikoagulan / AnneUFH UFH veya DMAH ile tedavi edilen yüksek riskli gebe kadınlarda, Fatal kapak trombusları ve yüksek tromboembolik olay(%12-24) Hirsh J, circulation 1994;89:1469-80 Turpie AG, N Eng J med 1993;329:524-9 Oakley CM, Lancet 1994;344:1643-4 Elkayem UR, J Am Coll Cardiol 1996;27:1704-6

26. UFH ile ilgili son söz Anne için kötü Heparinin etkinliğini gösteren kabul edilebilir nitelik ve düzeyde data yok ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease Bebek için iyi

27. Antikoagulan / Anne DMAH Gebe kadınlarda derin ven trombozunu tedavi etmek için başarılı, fakat protez kapaklı hastaların tedavisinde…

28. Antikoagulan / Anne ve bebek DMAH Enoksoparin (1 mg /kg, günde 2 kez, sc) ile yapılan bir klinik çalışmada, 8 kadının 2’de maternal ve fetal ölüme yol açan kapak trombozu

29. Son SözDMAH Protez kapaklı gebelerde, 2001 Temmuz ve 2004’de FDA : mekanik prostetik kapaklı gebe kadınlarda tromboprofilaksi için DMAH kullanımı ile ilgili yeterli veri yok ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease

31. Kılavuz Sınıf I • Mekanik protezli her gebe kadın sürekli antikoagulasyon almalıdır… (level of evidence B) • Gebeliği planlayan ve warfarin tedavisi almak zorunda olan kadınlar, gebelik sırasında uygulanacak antikoagulan tedavisi hakkında bilgilendirilmeli, antikoagulasyona ara vermemek için, gebelik testleri ile yakından izlenmelidir

32. Kılavuz Sınıf I • Gebeliğin 6 ile 12.haftaları arasında warfarin kesilmeli, UFH veya DMAH başlanmalı

33. Kılavuz Gebeliğin 36 haftasına kadar, UFH, DMAH, veya warfarin tedavi seçenekleri tam olarak tartışılmalıdır Sürekli UFH kullanılırsa, fetal risk daha azdır, fakat anneye yönelik risk göreceli olarak daha yüksektir. (protez kapak trombusu, sistemik embolizasyon, infeksiyon, osteoporoz, ve heparin nedenli trombositopeni)

34. Kılavuz DMAH, kullanımdan 4 saat sonra,anti-Xa düzeyini 0.7 ile 1.2 U/ml arasında sürdürecek şekilde günde iki kez SC olarak

35. Kılavuz • UFH alan hastalarda, aPTT en azından kontrolün iki katı değerde olmalıdır • Warfarin alan hastalarda, INR hedefi 3 olmalıdır (2.5-3.5) • Protez kapaklı gebe hastalarda, doğumdan 2 ile 3 hafta önce warfarin kesilmeli ve sürekli IV UFHbaşlanmalı

36. Kılavuz • Sınıf II • Protez kapaklı hastalarda, yüksek fetal defekt riski nedeniyle gebeliğin 6 ile 12 haftaları arasında warfarinden sakınmak… • Protez kapaklı hastalarda, doğumdan 4 ile 6 saat sonra UFH’nin yeniden başlanması ve önemli kanama yokluğunda warfarinin oral olarak başlanması…

37. Kılavuz • Sınıf II • Protez kapaklı hastalarda, warfarin veya heparin ile antikoagulasyona ilaveten, • gebeliğin ikinci ve üçüncü trimestirinde, • düşük doz aspirin (75-100 mg) vermek…

38. The American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Aşağıdaki 3 rejimden biri kullanılmalı • 6-12 haftalar arasında ve terme yakın zamanda ya DMAH veya UFH, diğer vakitlerde warfarin • Tüm gebelik boyunca UFH, • Tüm gebelik boyunca DMAH Bates SM,et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy the Seventh ACCP Conference on antithrombotik and thrombolytic therapy.Chest 2004,126:627S-44S

40. Yüksek risk Birinci kuşak protez kapak (Starr-Edwards, Bjork Shiley), mitral pozisyonda, atriyal fibrilasyon, Tromboemboli öyküsü

41. Warfarin 35 hafta (INR 2.5-3.5); sonra DMAH (anti Xa-0.7) veya UFH (aPTT>2.5) + ASA 80-100 mg/gün Veya 13. haftaya kadar DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT 2.5-3.5); 3. trimestir ortasına kadar warfarin (INR 2.5-3.5); 3. trimestir ortasından itibaren doğum sonuna kadar DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT>2.5) + ASA 80-100 mg/gün

42. Düşük risk İkinci kuşak protez kapak (St. Jude Medical, Medtronic Hall) ve aort pozisyonunda kapak 13. haftaya kadar sc UFH (aPTT 2.0-3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6); 3. trimestir ortasına kadar warfarin (INR 2.5-3.0); 3. trimestir ortasından itibaren UFH (aPTT 2.0-3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6) veya Gebelik süresince UFH (aPTT 2.0-3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6)

43. Son söz Kullanılan antikoagulana rağmen, gebelik esnasında, Annede tromboemboli riski yüksek Fetal kayıp oranı yüksek (ölü doğumdan, spontan düşükten ve prematur doğumdan dolayı) ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease

44. Bana Göre…Gebe ve protez kapağı olan kadınlarda; Optimal antitrombotik tedavi hakkında kesin tavsiyede bulunabilmek için, hala veriler yetersiz ve güvenilir değil. Dolayısıyla… Warfarin bebek için yeterince güvenli mi? Heparin tromboemboliyi önlemede yeterli mi? Endişe sürüyor!

45. Gebe kalmasın mı İkilem devam ediyor! Mekanik Protez kapaklı kadın antikoagulasyon riskine rağmen Gebe kalsın mı ??? Verilecek en güzel cevap: Bildiklerimizi hastayla paylaşıp, Birlikte karar vermek.