MESLEKİ BAĞIMSIZLIĞIMIZ, BUT-TYİUT-SUT ve PRATİSYEN HEKİMLİK

1. MESLEKİ BAĞIMSIZLIĞIMIZ,BUT-TYİUT-SUTve PRATİSYEN HEKİMLİK TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ PRATİSYEN HEKİMLER KOLU 16 NİSAN 2011

3. kimdir bu tavuk?sağlık sistemiyasalar/mevzuat performanssgksutilaç firmalarıhastalar...

4. ne zamandan beri hekim bağımsızlığı giderek daha fazla gündem ya da tehdit altında?

5. Tıbbi Deontoloji Tüzüğü • 19.2.1960 gün ve 4/12578 Sayılı Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün 6.maddesinde de: • "Tabip(...), sanat ve mesleğini icra ederken,hiçbir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdanı ve mesleki kanaatına göre hareket eder. • Tabip(...), tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir."

6. BAĞIMSIZLIK • Başka bir şeye bağlı olmama. • Kendi başına davranma ve başka bir şeyle koşullu olup onun etkisi, güdümü, yönetimi ve belirlenimi altında bulunmama.

7. hekim bağımsızlığından kasıt • hekimin mesleğini icra ederken karşılaştığıçatışmalarda • etiközerkliğini, yani bilimsel doğruları uygularken ve diğer etik sorunları çözerken etik değerler ışığında karar vermesini sağlamaktır.

8. Hekimlikte tam bağımsızlık?? mümkün mü?

9. BAĞIMLILIK • Hekimin etik özerkliğini engelleyen bağımlılıkilişkilerini irdelemeli • Bağımlılık ilişkilerini deşifre etmeli • Bağımlılıklar konusunda farkındalık sağlamalı • Mümkün olduğu kadar bunlardan arınmanın yollarını aramalıyız.

10. SAĞLIK HAKKI bağımsızlığı ve/veya etik özerkliği değerlendirirken anahtar kavramımız sağlık hakkı olmalıdır.

11. SAĞLIK HAKKI; Sağlık hakkı; "hasta hakkı-hekim hakkı" söylemlerinin dışında, hastanın,hekimin ve toplumun sağlığını içeren bütüncül bir kavramdır. Etik karar verme süreçlerinde sağlık hakkının korunması esas alınmalıdır.

12. BAKIŞ AÇISI hekim bağımsızlığı söz konusu olduğunda sağlık sisteminde yer alan aktörler arasında bakış açımız: • adalet (hak ve eşitlik) • özerklik • zarar vermeme • yarar sağlama olmalıdır.

13. SAĞLIK SİSTEMİ hekim bağımsızlığı sağlık sisteminden etkilenir, belirlenir. hizmet sunumunda tarafların görev, yetki, sorumluluk ve ilişkilerini sağlık sistemi tanımlar, taraflar arasında karşılıklı ilişkilerin kurallarını belirler.

14. taraflar? • Hastalar, toplumun kültürel yapısı • Hekimler, diğer sağlık çalışanları • Medya • İlaç, cihaz, malzeme temin eden kuruluşlar • sağlık hizmeti sunan kuruluşlar (resmi, özel) • sigorta şirketleri (resmi, özel) • Mevzuat • Kaynak, bütçe • Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu • SAĞLIK PİYASASI

15. ticarileşme sağlık giderek daha fazla ticarileşmiş ve bir pazar haline gelmiştir. tıbbi işlemler ve sağlık “hakkı” metalaşmıştır. Bu da bağımsızlığı zorlaştırmaktadır.

16. O NE BİÇİM SORU, BEN DOKTORUM, GEREK GÖRÜRSEM HER İLACI YAZABİLİRİM… DOKTOR BEY, BU İLACI SİZ YAZABİLİYOR MUSUNUZ? YAZARSAN ÖDEMEEEM…

17. PRATİSYEN HEKİM • REÇETESİ ÖDENMEYEN DOKTOR, REÇETE YAZAMAYAN DOKTOR… • KURUMLARDA PRATİSYEN YERİNE UZMAN HEKİM İSTİHDAMI

18. Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun • 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun 1.maddesi; • “Türkiye Cumhuriyetinde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden diploma almak ve Türk olmak gereklidir” 8.maddesinde, • “Türkiye’de hekimlik yapmak için bu yasada gösterilen nitelikleri haiz olanların genel olarak hastalıkları tedavi hakkı vardır”

19. REÇETE KISITLAMASI • Hekimler, uygulayacakları tedaviyi tespit ederken sadece mesleki bilgisi ve vicdanı ile sınırlanmalıdır • Bilindiği üzere, reçete yazmak tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. • Hastalıklara teşhis koyma hakkına sahip olan hekimin o hastalığı tedavi için gerekli ilaçları reçete etme yetkisinin olmadığının kabulü mümkün değildir.

20. Para, para, para… • Tebliğler, bilimsel ölçütlere aykırı olarak, genellikle ilaçların fiyatlarından yola çıkılarak, pahalı olanların pratisyen hekimler tarafından yazılmasının engellenmesi amacıyla düzenlenmiş • Tebliğ hükümleri hukuka, kamu yararına ve hizmet gerekleri ile ülkemiz gerçeklerine bütünüyle aykırıdır.

21. YETER Kİ UZMAN OLSUN • BİYOKİMYA UZMANI ANTİDEPRESAN YAZANIRSA ÖDENİYOR AMA PRATİSYEN HEKİM YAZARSA… • 6 GÜNLÜK UYUM EĞİTİMİ ALIP “AİLE HEKİMİ” OLAN PRATİSYEN HEKİM UZMAN HEKİM REÇETESİ YAZABİLİYOR… DU!

22. BİRAZ GEÇMİŞE GİDELİM… EMEKLİ SANDIĞI-DEVLET EMURLARININ TEDAVİ YARDIMI VE CENAZE GİDERLERİ YÖNETMELİĞİ-1973 SSK-İLAÇ TALİMATNAMELERİ BAĞ-KUR

23. Bütçe Uygulama Talimatları • SOSYAL TESİSLER • ÖĞLE YEMEĞİ • AYRINTILI HARCAMA PROGRAMI • YAZ KAMPI… • TEDAVİ YARDIMI

24. Artık her sene yeni bir talimat/tebliğ… 1999-2000-2001-2002-2003-2004-2005 BUT-TEDAVİ YARDIMI (2005) SSK Sağlık Bakanlığı’na devroldu (2006) SGK kuruldu (3 KURUM BİRLEŞTİ) (2006) SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU 2006 SGK/İLAÇ LİSTESİ ve MB/BUT-TYİUT (2006) Anayasa Mahkemesi SSGSS kısmi iptali 2007 SGK/SUT ve MB/TYİUT 2008 SGK/SUT ve MB/TYİUT (2009) KAMU PERSONELİNİN GSS KAPSAMINA ALINMASI HAKKINDA TEBLİĞ 2010 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

25. 2000 • İlaç verilmesinde genel kural en fazla beş kalem ilaç, on günlük tedavi dozu ve her kalemden de bir kutu ilacın hekim tarafından reçeteye yazılmasıdır. • Antibiyotiklerin ayakta tedavilerde kullanımı, resmi sağlık kurumu ve kuruluşlarında yapılacak kültür ve antibiyogram (antibiyotik duyarlılık testi) sonucunda diğer antibiyotiklere direnç söz konusu olduğu takdirde mümkündür. • Bu antibiyotiklerle tedavide “kültür ve antibiyogram sonuç kağıdı”nın bir örneğinin hekime ibrazı ve reçete ile birlikte hasta sevk kağıdına eklenmesi (emekli, dul ve yetim aylığı alanlarda ise hekime ibrazı ve sadece reçeteye eklenmesi) zorunludur.

26. 2002-BUT • Reçetelere en çok dört kalem ilaç yazılır ve her bir kalemin kutu, flakon, tüp vb. şekillerdeki miktarı on günlük tedavi dozunu geçemez. Her bir kalem ilaçtan reçeteye bir adetten fazla yazılamaz. • Antibiyotiklerle tedavide “kültür ve antibiyogram sonuç kağıdı” nın bir örneğinin hekime ibrazı ve reçete ile birlikte hasta sevk kağıdına eklenmesi (emekli, dul ve yetim aylığı alanlarda ise hekime ibrazı ve sadece reçeteye eklenmesi) zorunludur.

27. 2002 • SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI • 2002 yılı İlaç Listesi Ve Uygulama Talimatı • Reçetelerde en fazla 4 kalem ve 5 günlük tedavi dozu • Pratisyen hekimlere reçete yazma yetki sınırlaması (antidepresanları sadece psikiyatri uzmanı yazabilir)

28. 2002 ve 2003 • Sağlık Bakanlığı • TANI-TEDAVİ REHBERİ • 1.Basamakta tanısı konan, tedavisi yapılan, takibi yapılan hastalıklar…

29. 2003 • Teşhis ve Tedavi Amacıyla Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Hasta Sevkine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ • Emekli Sandığı ve memurlara Özel Sağlık Kuruluşlarından yararlanma hakkı

30. 2004 • Memurlar özel sağlık kuruluşlarına sevkle gidebildiler • Memurların bakmakla yükümlü olduğu aile yakınları için sevk zorunluluğu kalktı • Antibiyotik reçeteleme kuralları

31. 2005 • Sevk zorunluluğu kaldırıldı.Dileyen herkes özel hastaneye ya da üniversite hastanesine direk başvurabilir. • Kurum hekimi yoksa memurların 2. ve 3. basamak resmi/özel sağlık kuruluşlarına direk başvurması sağlandı

32. 2005 • Eşdeğer ilaç uygulaması • Tanıya Dayalı Paket Fiyat • Tebliğ dışı işlemlerin bedelinin ödenmemesi

33. 2006 • Aile hekimlerine uzman statüsünde reçete yazma hakkı • Reçetede 4 kalem ilaç 7 günlük tedavi dozu • Pnömoni, bronşektazi, osteomyelit teşhislerinde hekim gerekli gördüğü taktirde 10-14 günlük tedavi dozunda antibiyotik reçete eder. Diğer endikasyonlarda 5-7 günlük antibiyotik tedavisi uygulanır.

34. 2006 • Vaka başı ödeme • 1.basamak 11 tl • 2.-3.basamak 19-54 tl arası • Lipid düşürücü ilaçların yazılabilmesi için trigliserit düzeyinin 300’ün üzerinde, statinler için ise LDL düzeyinin160’ın üzerinde olması şartı

35. Tanıya uygun tedavi… • Sağlık Bakanlığınca izin verilen endikasyon ve kullanım dozu dışında kullanımı ancak Sağlık Bakanlığınca verilen onayla mümkün değil • Bir dönem tanıya sinüzit, pnömoni, osteomiyelit yazmadan kombine ab reçeteleri ödenmedi.

36. 2008 (8 KERE DEĞİŞİKLİK YAPILDI) • Katılım Payı • 1.basamak 2 TL • 2.basamak 8 TL • 3.basamak 15 TL • Özeller 15 TL • İlave Ücreti • Sınıflara göre • %30 • %70

37. 2010 SUT (9 kere değişikliğe uğradı) • 26 MART 2010 • 3 HAZİRAN 2010 • 6 AĞUSTOS 2010 • 15 EYLÜL 2010 • 25 KASIM 2010 • 4 ARALIK 2010 • 11 ARALIK 2010 • 6 OCAK 2011 • 1 MART 2011 • 6 NİSAN 2011

38. 2010 SUT • MEDULA PROVİZYON SİSTEMİ • MEMURLAR İÇİN DE SEVK ZORUNLULUĞU KALDIRILDI. • KURUM HEKİMLEMELERİNE “SADECE PERSONELE HİZMET VERİR” İFADESİ KALDIRILDI. • 3. BASAMAK SAĞLIK MERKEZLERİNDE ÇALIŞAN PRATİSYEN HEKİMLERİN (ACİL DIŞINDA) REÇETE BEDELLERİ ÖDENMEMEYE BAŞLANDI. • BİRİNCİ BASAMAKTAN 2 TL KATILIM PAYI İPTAL EDİLDİ(Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş ve yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere…)

39. 2010 SUT • GÜNÜBİRLİK TEDAVİ (EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) • ÖZEL DİYALİZ MERKEZLERİNDE HİZMET SATIN ALMA (4 saatlik tek seans başına 145 TL) • HİZMET BAŞINA ÖDEME, TANIYA DAYALI İŞLEM ÜZERİNDEN ÖDEME • TEK HEKİMLİ UZMAN HEKİM İLAÇ RAPORU

40. 2010 SUT • Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden bir kez, farklı vücut bölgelerinden olmak şartıyla iki kez fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ait bedeller faturalandırılabilir. • Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilirler. Ama Ht, bazı Diyabet, bazı Depresyon ilaçlar raporsuz yazılamıyor (AH uzmanları rapor çıkarabiliyor)

41. 2010 SUT • Bupropiyon HCl; yanlızca major depresif bozukluk tedavisinde; psikiyatri veya nöroloji uzman hekimleri tarafından veya bu hekimler tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir • Diyabet ilaçları: Metformin, sulfonilüreler, akarboz ve insan insülinleri tüm hekimler tarafından reçete edilebilir. Repaglinid , Nateglinid ve diğer oral antidiyabetiklerin kombine preperatları; endokrinoloji, iç hastalıkları, kardiyoloji ve aile hekimliği uzman hekimlerince veya bu hekimlerce düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir. • Şeker ölçüm çubukları (?)

42. 2010 SUT • Triptanlar, nöroloji uzman hekimleri tarafından reçete edilir. • Mevsimsel alerjik rinit tedavisi,kulak burun boğaz uzman hekimleri, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, göğüs hastalıkları, alerji uzman hekimlerince veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak diğer hekimlerce de reçete edilebilir. • Antihipertansifler: ARB’ler uzman hekim raporu • Astım-KOAH:göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, alerji, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir. Uzman hekim raporu mevcut ise tedavinin devamı için diğer hekimlerce de reçete edilebilir.

43. 2010 SUT Statinler ve statin dışındaki lipit düşürücü ilaçlar • Statinler (antihipertansiflerle kombinasyonları dahil); LDL düzeyinin 160 mg/dl’ın (diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş Mİ, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda 100 mg/dl, 65 yaş ve üzerindeki hipertansiyon hastalarında 130 mg/dl) üstünde olduğu durumlarda Statin dışındaki lipid düşürücü ilaçlar (fenofibrat, gemfibrozil, kolestramin); trigliserit düzeyinin 300 mg/dl’ün (Diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş Mİ, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda 200 mg/dl) üstünde olduğu durumlarda; uzman hekim raporuna dayanılarak kullanılmaya başlanır. b) Uzman hekim raporu; iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji, kalp damar cerrahisi veya nöroloji uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenir ve rapor süresi boyunca tetkik sonuçları değerlendirmeye alınmaz. Tedaviye başlamaya esas olan ilk uzman hekimraporuna bu rapor öncesi son 6 ay içinde yapılmış, kan lipid düzeylerinin yüksek olduğunu gösteren tetkik eklenir.

44. AB REÇETELEME AÇIKLAMALAR: KY : Kısıtlama olmayan antibiyotikler. UH-P : Ayaktan tedavide uzman hekimlerce veya uzman hekim raporuna bağlı olarak pratisyen hekimler dahil tüm hekimlerce, yatarak tedavide ise tüm hekimlerce reçete edilebilir. EHU (ENFEKSİYON HASTALIKLARI UZMANI): Bu antibiyotikler, enfeksiyon hastalıkları uzmanının (EHU) yazabileceği, EHU’nın olmadığı yerlerde İç Hastalıkları Uzmanının yazabileceği, Çocuk hastalarda, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı olmadığı yerlerde Çocuk Hastalıkları Uzmanının yazabileceği antibiyotikler. Acil durumlarda, (endikasyonları dahilinde kullanılmak kaydıyla) iç hastalıkları ve çocuk hastalıkları uzmanları tedaviye başlayabilir, ancak takip eden ilk iş günü, bu uzmanlar tarafından yazılan reçetenin EHU tarafından onaylanması zorunludur. Hastane enfeksiyon komitesinin belirlediği kurallar ve/veya protokollere uygun olarak enfeksiyon hastalıkları uzmanı aranmaksızın hastayı tedavi etmekte olan uzman hekim tarafından da yazılabilecektir. A–72: Reçete edilme için EHU onayı gerekmeyen, ancak, aynı ilaç 72 saatten daha uzun süre kullanılacak ise (en geç ilk 72 saat içinde ) EHU’nun onayının alınması gereken antibiyotikler. Bu antibiyotikler için enfeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı hastanelerde pnömoni, bronşektazi, KOAH akut alevlenme ve invaziv pulmoner aspergillozis endikasyonları ile ilgili olarak göğüs hastalıkları veya iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimlerinin onayı; bu endikasyonlar dışında kalan endikasyonlar için ise enfeksiyon hastalıkları uzmanı olmayan hastanelerde iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzmanının onayı yeterlidir K-AB ( Kültür - Antibiyogram) : Bu antibiyotikler ayaktan hastalara kullanıldığında kültür antibiyogram sonucu reçeteye eklenerek mikroorganizma duyarlılığının gösterilmesi gerekir.

45. ANTİBİYOTİK REÇETELEME KURALLARIYıllara göre…

46. ANTİBİYOTİK REÇETELEME KURALLARI Telitromisinin, Moxifloksasin, Levofloksasin, Gemifloksasin oral • K-AB (Pnömonide KY, diğer endikasyonlarında, siprofloksasin, ofloksasin ve co-trimoksazole dirençli olduğunu gösteren kültür sonucuna göre kullanılır) Siprofloksasin, Ofloksasin parenteral • UH-P, A 72 Amikasin, Netilmisin oral • UH-P Moksifloksasin, Gatifloksasin oftalmik formları • Göz hastalıkları uzman hekimi tarafından reçete edilir.

47. DİĞERLERİ… Itrakonazol oral (solusyon hariç) • UH-P Famsiklovir • UH-P Gansiklovir • EHU Valasiklovir • UH-P (Herpes labialis endikasyonunda ise; UHP koşulu ile en küçük doz ve en küçük ambalaj formu ödenir.) Üre içeren preparatlar • Cilt hastalıkları uzmanı (Sadece ihtiyozis veya kseroderma endikasyonlarında ödenir)

48. DİĞERLERİ: Eritromisin+Isotretinoin / Eritromisin+Tretionin / Eritromisin+ Benzoilperoksit (Topik formları dahil)/Klindamisin+Benzoilperoksit) • Sadece Cilt Hastalıkları Uzman Hekimlerince H. Pylori eradikasyon tedavi paketi • Yılda 14 günlük tedaviyi geçmeyecek şekilde iç hastalıkları ve genel cerrahi uzman hekimlerince reçetelenir.

49. Antidepresanların Kullanım İlkeleri 2004 • Yeni nesil Antidepresanlar… tedaviye mutlaka erişkin veya çocuk psikiyatri uzmanınca başlanacaktır. • Ancak bu grup ilaçların psikiyatri uzmanının bulunmadığı hallerde nöroloji uzmanı tarafından da reçete edilmesi mümkündür

50. Antidepresanların Kullanım İlkeleri 2004 (2 ay sonra değişiklik) • Yeni nesil antidepresanlar ile tedaviye uzman hekimlerce (3 ayı geçmemek üzere diğer hekimlerce de) başlanacaktır. • Uzman hekim reçetesinde belirtilen doz ve süre tamamlanıncaya kadar, bu tür ilaçlar rapor şartı aranmaksızın diğer hekimlerce de tekrar reçete edilir. • Atipik antipsikotikler ile tedaviye mutlaka nöroloji veya erişkin/çocuk psikiyatri veya adı geçen uzmanların olmadığı yerlerde aile hekimliği uzmanınca başlanacaktır.