Robert Whitaker Aprile 2013

1. Indagine su un’epidemia globale Lo sviluppo storico e le ricerche sugli effetti a lungo termine degli psicofarmaci Robert Whitaker Aprile 2013

2. Un’epidemia globale Negli ultimi 25 anni il numero delle persone con una persistente disabilità* da patologie psichiatriche è lievitato in tutte le società che hanno fatto la scelta di utilizzare gli antidepressivi e gli altri psicofarmaci. * Riconoscimento di una pensione di invalidità o di inabilità

3. Le cifre della disabilità da patologie psichiatriche, negli USA, nell’era del Prozac Milioni di adulti, da 18 a 66 anni Fonte: U.S. Social Security Administration Reports, 1987-2010

4. Le cifre della disabilità da patologie psichiatriche in Nuova Zelanda, 1998-2011 Adulti Fonte: New Zealand Ministry of Social Development, “National Benefits Factsheets,” 2004-2011.

5. Le cifre della disabilità da patologie psichiatriche in Australia, 1990-2011 Adulti Fonte: Australian Government, “Characteristics of Disability Support Pension Recipients, June 2011.”

6. Le cifre della disabilità da patologie psichiatriche e comportamentali in Islanda, 1990-2007 Numero di nuovi casi, per anno, per 100,000 abitanti Fonte: Thoriacius, S. “Increased incidence of disability due to mental and behavioural disorders in Iceland, 1990-2007.” J Ment Health (2010) 19: 176-83.

7. Nuovi Casi di Disabilità per Patologie Psichiatriche in Danimarca Fonte: Danish government, The Appeals Board, Statistics on Early Retirement.

8. Le domande che i dati sulla disabilità spingono a porci, sugli psicofarmaci: Quanto influenzano il decorso a lungo termine dei disturbi mentali? Contribuiscono ad aumentare le probabilità che le persone con diagnosi psichiatriche abbiano un’evoluzione favorevole a lungo termine? Oppure contribuiscono ad aumentare le probabilità che esse abbiano un esito sfavorevole?

9. Gli antidepressivi: una valutazione dei loro effetti a lungo termine

10. La guarigione di un episodio depressivo prima dell’avvento degli antidepressivi “ Nel complesso, la depressione è una delle patologie psichiatriche che hanno una prognosi migliore, con una piena guarigione a prescindere dall’assunzione dei farmaci. La maggioranza degli episodi depressivi tendono a concludersi spontaneamente.” Jonathan Cole, NIMH, 1964

11. “Nel trattamento della depressione si può sempre contare sul fatto che la maggioranza degli episodi depressivi si conclude con una remissione spontanea. Ciò significa che, in molti casi, a prescindere da quello che si sceglie di fare, il paziente dopo un po’ comincerà a star meglio” Nathan Kline, Journal of the American Medical Association, 1964

12. Esiti a lungo termine prima dell’avvento degli antidepressivi • Emil Kraepelin, 1921. Il 60% dei 450 pazienti ricoverati per un primo episodio depressivo non ne avevano avuto un secondo; solo il 13% aveva sofferto di più di 2 ricadute • Horatio Pollock, New York State, 1931. In uno studio a lungo termine su un campione di 2700 pazienti al primo episodio di depressione più della metà non aveva avuto un secondo episodio e solo il 13% aveva sofferto di più di 2 ricadute • Gunnar Lundquist, Svezia, 1945. In uno studio a lungo termine, di 18 anni, su un campione di 216 pazienti, il 49% ha avuto un solo episodio; un altro 21% ne ha avuto solo 2

13. Si può rassicurare sia il paziente che i suoi familiari che gli eventuali episodi depressivi successivi al primo non comportano un’evoluzione in senso cronico George Winokur, Washington University, Manic Depressive Illness, 1969

14. Valutazioni cliniche nei primi anni di utilizzo degli antidepressivi • H.P. Hoheisel, medico tedesco, 1966: l’assunzione di antidepressivi sembra che “riduca la durata” degli intervalli tra un episodio e l’altro • Nikola Schipkowensky, psychiatra bulgaro, 1970: • Gli antidepressivi stanno determinando “un cambiamento verso un decorso più cronico”.” Fonte: Van Scheyen, J.D. “Recurrent vital depressions,” Psychiatria, Neurologia, Neurochirurgia 76 (1973):93-112.

15. La preoccupazione rispetto ad un decorso più cronico viene sottoposta a valutazione J.D. Van Scheyen, psychiatra olandese, 1973: Dopo aver portato a termine uno studio su 94 pazienti, la sua conclusione fu: “è emerso con chiarezza che, soprattutto nelle donne, un trattamento a lungo termine con antidepressivi (con o senza l’elettroshock) determina un effetto paradossale sul decorso della depressione ricorrente: in altri termini, questa strategia terapeutica comporta un aumento della frequenza delle ricadute ed una riduzione degli intervalli liberi….. Questi cambiamenti possono essere considerati un effetto indesiderato a lungo termine del trattamento con antidepressivi triciclici?”

16. Una malattia episodica diventa cronica nell’era degli antidepressivi Gruppo di Lavoro sui Disturbi dell’Umore del National Institute of Mental Health (NIMH), 1985: “Un approccio innovativo alla descrizione ed alla classificazione dei disturbi dell’umore ed i risultati di nuovi studi epidemiologici hanno consentito di dimostrare la tendenza verso frequenti recidive ed un decorso cronico di queste patologie, come pure il livello di interferenza (sotto forma di stress e scarso funzionamento sociale) che essere comportano per le persone che ne vengono colpite”

17. L’APA ammette il cambiamento del decorso della depressione American Psychiatric Association’s Textbook of Psychiatry, 1999: Eravamo abituati a credere che “la maggioranza dei pazienti va incontro ad una piena guarigione dopo un episodio depressivo maggiore. Una serie di studi più approfonditi hanno portato, però, a confutare questa convinzione”. Adesso sappiamo che “la depressione è una patologia con un elevato numero di ricadute e con con un’evoluzione negativa”

18. Il trial STAR*D conferma che, oggi, la depressione ha un decorso cronico • Questi i risultati dello studio STAR*D condotto dal National Institute of Mental Health (lo studio con il campione più ampio, tra quelli finora portati a termine”) • Solo il 38% dei pazienti “arruolati” nel trial sono andati incontro a piena remissione in una delle quattro fasi dello studio. • Solo il 3% dei pazienti sono andati incontro ad una remissione seguita da pieno benessere nei 12 mesi successivi (108 of 4,041) Tutti gli altri non hanno avuto una vera remissione, oppure sono ricaduti nel corso del periodo di follow-up oppure sono usciti dall studio (drop-out) Fonte: Pigott, E. “Efficacy and effectiveness of antidepressants.” Psychother Psychosom 79 (2010):267-79.

19. Esiti nei pazienti nel “mondo reale” • In uno studio del NIMH, condotto nel 2004: • 126 pazienti “vennero sottoposti a trattamento con antidepressivi, associati ad un supporto emotivo e clinico – finalizzato a rendere massimi gli esiti favorevoli” • Solo il 26% ha mostrato una risposta positiva agli antidepressivi (misurata come riduzione del 50% dei sintomi). • Solo la metà di coloro che hanno avuto una risposta positiva hanno continuato a star bene per un periodo di tempo sufficientemente lungo. • Solo il 6% è andato incontro a remissione ed ha continuato a star bene fino alla fine del periodo di follow-up, di un anno. Fonte: J. Rush. “One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients,” Biological Psychiatry 56 (2004):46-53.

20. “Questi risultati mettono in luce tassi di risposta positiva e di regressione sintomatologica decisamente bassi • --John Rush, 2004

21. Gli antidepressivi favoriscono le ricadute depressive, a lungo termine? • “ Gli antidepressivi possono portare benefici a breve termine, ma peggiorano l’evoluzione a lungo termine della patologia, aumentando la vulnerabilità biologica alla depressione …. L’utilizzo (a lungo termine) degli antidepressivi può spingere questo disturbo verso un’evoluzione più sfavorevole, con una riduzione progressiva delle risposte positive al trattamento”. • Giovanni Fava, • Psychotherapy and Psychosomatics, 1995

22. La depressione in Olanda(in un arco temporale di 10 anni) Primo episodio trattato con antidepressivi Primo episodio senza antidepressivi N = 222 Solo un episodio Due episodi Più di due episodi Fonte: E. Weel-Baumgarten, “Treatment of depression related to recurrence,” J Clin Psychiatry & Therapeutics 25 (2000):61-66.

23. Esiti a 5 anni in Canada Numero di settimane di depressione all’anno N = 9,508 Antidepressivi Senza farmaci Fonte: S. Patten, “The Impact of antidepressant treatment on population health.” Population Health Metrics 2 (2004): 9.

24. Questi risultati sembrano confermare l’ipotesi di Giovanni Fava, secondo cui “il trattamento antidepressivo può determinare un peggioramento del decorso a lungo termine dei disturbi dell’umore” • --Scott Patten

25. Esiti ad un anno nello studio WHO sul riconoscimento della depressione Diagnosticati/antidepressivi Non diagnosticati/nessun AD Diagnosticati/sedativi Diagnosticati/ nessun farmaco N = 740 Depressione continuativa Fonte: D. Goldberg. “The effects of detection and treatment of major depression in primary care.” British Journal of General Practice 48 (1998):1840-44.

26. Studio canadese sulla disabilità a lungo termine nei lavoratori depressi Trattati con antidepressivi Senza farmaci N = 1.281 Tornati al lavoro Disabilità a lungo termine Licenziati/ritirati Fonte: C Dewa. “Pattern of antidepressant use and duration of depression-related absence from work.” British Journal of Psychiatry 183 (2003):507-13.

27. Esiti a sei anni nello studio NIMH sulla depressione non trattata Antidepressivi Senza farmaci N = 547 Perdita del proprio ruolo Disabilità permanente Fonte: W. Coryell. “Characteristics and significance of untreated major depressive disorder.” American Journal of Psychiatry 152 (1995):1124-29.

28. “Le persone che non ricevono antidepressivi vanno incontro a patologie depressive più brevi e di minore gravità clinica (rispetto a coloro che ricevono un trattamento antidepressivo); nonostante l’assenza di un trattamento non mostrano cambiamenti significativi della loro condizione sociale ed economica.” William Coryell

29. Tassi di guarigione ad un anno nello studio NIMH sulla depressione senza farmaci N = 84 Guariti Un mese Sei mesi Dodici mesi Fonte: M. Posternak, “The naturalistic course of unipolar major depression in the absence of somatic therapy.” Journal of Nervous and Mental Disease 194 (2006):324-349.

30. “Se l’85% dei soggetti depressi che non ricevono farmaci vanno incontro ad una guarigione spontanea nell’arco di un anno, diventa estremamente difficile che un qualsiasi intervento possa raggiungere risultati migliori.” Michael Posternak

31. Gli antidepressivi limitano gli effetti positivi a lungo termine dell’attività fisica Percentuale di pazienti in remissione dopo 16 settimane Percentuale di pazienti ricaduti nei sei mesi successivi Percentuale di pazienti depressi al decimo mese Trattamento nelle prime 16 settimane Fonte: Babyak, M. “Exercise treatment for major depression.” Psychosomatic Medicine 62 (2000):633-8.

32. Perché gli SSRI favoriscono le ricadute depressive a lungo termine? “Se il trattamento farmacologico dura più di 6-9 mesi, vengono attivati dei processi neurochimici che vanno nella direzione opposta di quella degli antidepressivi (che giustificano la perdita di efficacia) Possiamo anche spingere la patologia verso un’evoluzione sfavorevole, senza risposta al trattamento, che si può tradurre sia in una farmacoresistenza sia in un’accelerazione degli episodi critici. Quando il farmaco viene sospeso, questi processi non trovano più opposizione e provocano sintomi da sospensione ed elevata vulnerabilità alle ricadute. Non è detto che questi processi siano reversibili” Giovanni Fava, 2011 Fonte: G. Fava. “The mechanisms of tolerance in antidepressant action.” Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 35 (2011): 1593-1602.

33. Tassi di ricaduta dopo la remissione in Olanda Uso costante di AD Uso intermittente di AD Nessun AD Fonte: C. Bockting. “Continuation and maintenance use of antidepressants in recurrent depression.” Psychotherapy and Psychosomatics 77 (2008): 17-26.

34. “L’utilizzo continuativo di antidepressivi può determinare meccanismi neurobiologici che si oppongono agli effetti iniziali degli antidepressivi …… e questi meccanismi possono essere coinvolti nell’aumentata vulnerabilità alle ricadute • C. Bockting, 2008

35. Le prove in base alle quali gli antidepressivi favoriscono le ricadute • la depressione si è trasformata da una patologia episodica ad una patologia cronica, dopo l’avvento degli antidepressivi. • Negli studi naturalistici, i pazienti senza farmaci hanno esiti migliori a lungo termine. • I ricercatori hanno proposto una spiegazione biologica dei motivi per i quali gli antidepressivi favoriscono le ricadute a lungo termine .

36. Disforia tardiva “Coloro che sono stati esposti ad un trattamento prolungato con SSRI possono andare incontro ad uno stato depressivo cronico, resistente al trattamento. Vista la latenza con cui compare questo stato depressivo cronico, esso viene definito Disforia Tardiva. Essa si manifesta sotto forma di uno stato disforico persistente che, inizialmente è transitorio, ma con il tempo diventa insensibile a qualsiasi trattamento. Gli SSRI sono considerati i farmaci che presentano un rischio più alto di Disforia Tardiva Rif El-Mallakh, 2011 Fonte: El-Mallakh, R. “Tardive dysphoria: The role of long-term antidepressant use in inducing chronic depression. Medical Hypotheses 76 (2011): 769-773.

37. Altri dati di esito a lungo termine • L’utilizzo a lungo termine delle benzodiazepine è associato ad un peggioramento dell’ansia, a depressione, a patologie organiche ed ad una compromissione cognitiva. • Gli esiti a lungo termine dei disturbi bipolare sono notevolmente peggiorati, negli ultimi 30 anni: in particolare quelli relativi al funzionamento sociale.. • Anche nel caso della schizofrenia, ci sono prove evidenti del fatto che l’uso a lungo termine degli antipsicotici determina un peggioramento degli esiti come pure del fatto che la strategia ottimale di utilizzo di tali farmaci si fonda su un loro uso più selettivo e più circoscritto nel tempo.

38. Un paradigma di trattamento che ha fallito “E’ arrivato il momento di dare per conclusa la “rivoluzione psicofarmacologica” del 1952. Tutte le rivoluzioni finiscono ed anche quella psicofarmacologica doveva finire, con l’approdo ad un mondo più tranquillo, nel quale la terapia farmacologica (che si è mossa come un ariete, in questi ultimi anni) venga sostenuta se diventa socio alla pari con gli altri interventi, lavorando in modo coordinato, anziché conflittuale, con gli altri approcci” Peter Tyrer, Editor British Journal of Psychiatry, August 2012