DARCY RIBEIRO PINTO FILHO Universidade de Caxias do Sul

1. Ressecções sublobares no carcinoma brônquico estágio I, Quando indicar? DARCY RIBEIRO PINTO FILHO Universidade de Caxias do Sul

2. Graham 1933 Ginsberg 1995 Landreneau 2007

3. Nódulo solitário de pulmão x carcinoma brônquico • 20% a 30% se apresentam como nódulos solitários • 88% são ressecáveis • > 50% curados Viggiano, Clin.Chest Med:13(1), 1992

4. Estágio IA T1a 2 < T1b > 2cm < 3 cm RESSECÇÃO SUBLOBAR Ressecção segmentar anatômica Ressecção em cunha Ressecção conservadora Ressecção limitada Ressecção menor do que um lobo Ressecção pulmonar mínima Miniressecção Ressecção sublobar , estágio IA

5. Dogmas ou mitos? • A lobectomia com linfadenectomia mediastinal sistemática é o tratamento cirúrgico padrão para o CBNPC com doença limitada ao lobo. • A segmentectomia regrada é um procedimento cirúrgico de maior complexidade, muitas vezes associado à maior morbi-mortalidade( fístulas broncopleurais, maior tempo de internação, infecções...) • As ressecções sublobares têm um maior índice de recidiva local. • As ressecções sublobares preservam parênquima pulmonar • As ressecções sublobares estão reservadas para pacientes idosos e/ou incapazes, do ponto de visto cardio-pulmonar, de suportarem os efeitos fisiológicos da lobectomia.

6. O contemporâneo • Avanço tecnológico nos métodos de imagem trouxe um maior número de casos diagnosticados precocemente ( < 3cm ) em pacientes de risco • Avanços na técnica perioperatória ( vídeo, grampeadores endoscópicos, analgesia, intensivismo, reabilitação...) • Densidade da literatura médica, resultados consistentes equiparando sublobar com lobectomia. Apontamento de critérios sustentados para a indicação de ressecções sublobares • Eficácia da terapêutica adjuvante • Melhores resultados aumentando a chance do segundo primário • Aumento do número de pacientes com mais de 70 anos candidatos à ressecção pulmonar

7. O que precisa ser respondido ? Ressecções sublobares são oferecidas para o estágio I, onde temos as melhores chances de cura com a ressecção completa. • Vale a pena submeter à ressecção sublobar um paciente com capacidade cardiopulmonar suficiente para submeter-se à lobectomia? • Vale a pena submeter à ressecção sublobar um paciente com capacidade cardiopulmonar suficiente para submeter-se à lobectomia, numa lesão subcentimétrica? • Todos os tipos de ressecção sublobar alcançam os mesmos resultados? • Nas ressecções em cunha , qual a margem ideal? • Todos os pacientes podem se submeter a ressecção sublobar? • Há a necessidade de terapêutica adjuvante? Quais as opções?

8. Vale a pena submeter à ressecção sublobar um paciente com capacidade cardiopulmonar para submeter-se à lobectomia? I A Semin Thoracic Sur 22:22-31 2010

9. Vale a pena submeter à ressecção sublobar um paciente com capacidade cardiopulmonar para submeter-se à lobectomia?

10. Vale a pena submeter à ressecção sublobar um paciente com capacidade cardiopulmonar suficiente para submeter-se à lobectomia, numa lesão subcentimétrica?

11. Todos os tipos de ressecção sublobar alcançam os mesmos resultados? A segmentectomia anatômica, ao estabelecer a dissecção brônquica e vascular aos moldes da lobectomia, estendendo a margem no parênquima (segmentectomia estendida) permite a remoção completa do segmento vascular e da distribuição linfática, possibilitando uma maior margem de ressecção em comparação à excisão em cunha convencional. El- Sherif ( Ann Surg Onc 2007), avaliando 81 pacientes com CBNPC estágio I , submetidos a ressecção em cunha (n= 55) ou segmentectomia anatômica (n= 26) , risco significativamente maior de recorrência locorregional com ressecção em cunha (14/ 55, 25,5% ) em comparação à segmentectomia anatômica (1/26 , 3,8%) .

12. Nas ressecções sublobares, qual a margem ideal? • Sawabata e cols. (Ann Thorac Surg 2004) sugeriram que, para minimizar o risco de recidiva local, a distância deve ser maior do que o diâmetro máximo de tumor. • El- Sherif e cols.( Ann Surg Onc 2007) analisaram o impacto da margem cirúrgica em 87 pacientes submetidos à ressecção sublobar no CBNPC estagio I. Margens do tumor > 1 cm esteve associada à uma taxa de recorrência significativamente inferior, quando comparado a margens < 1 cm ( 8% vs 19% , P = 0,003) • Schuchert et al ( Ann Thorac Surg 2007) demonstraram igualmente que quando a distância da margem em relação ao tamanho do tumor foi menor de 1 cm, observou-se um aumento significativo das taxas de recidiva em comparação aos casos em que esta relação esteve acima de 1 cm (25,0% vs 6,2% , P = 0,0014 ) . • Mohiuddin (JTCVS 2014 ) 479 casos submetidos a ressecção em cunha. Os pacientes que foram submetidos a excisão em cunha, com uma distância de margem de 1,5 cm, apresentaram um risco 113 % menor de recorrência local do que os pacientes com uma distância de margem de 2 mm. lesões < 2 cm, com distância de margem até 1,5 cm, diminui significativamente a taxa de recidiva local, sem nenhum benefício em distâncias superiores a 1,5 cm.

13. Todos os pacientes podem se submeter a ressecção sublobar? • Nas series que compararam a ressecção sublobar com lobectomia em pacientes com mais de 75 anos de idade, observou-se uma redução nas taxas de morbidade (29% x 50%), e mortalidade (1,3% x 4,7%), nenhuma diferença na recidiva local (6% x 4%) ou sobrevida (49,8% x 45,5%), mostrando que a opção pela ressecção menor pode ser segura e efetiva nesta faixa etária.Schuchert Semin Thoracic Surg 22:22-31 2010 • O limite superior de 2 cm de diâmetro, para indicação de ressecções sublobares, esta assentado em vários estudos retrospectivos que mostraram os mesmos índices de sobrevida para pacientes submetidos a lobectomia e segmentectomia anatômica 87,4% x 84,6% (Okada JTCVS 2005) e 72,5% e 69,7% (Iwasak JTCVS 2007)

14. Há a necessidade de terapêutica adjuvante? Quais as opções? T1b > 2cm < 3 cm ARF Grupo de Pittsburgh 2003-2005 JTCVS , 129: 261-267, 2005 Braquiterapia 10.000 a 12.000 cGy Estágio I Sublobar com BCt recidiva local 2% x 18,6%

15. II Consenso terapêutico Ca. Pulmão SOCITORS – Novembro 2007e-JBCT www.sbct.org.br Ressecção sublobar. Há evidencias suficientes para sua indicação? A indicação de cirurgia em tumores no estágio I, sem contra-indicações médicas, é consensual e com um grau de recomendação 1 A. Para o nível de conhecimento atual se pode recomendar com segurança o uso de ressecção sublobares em duas condições: - Tumores menores do que 2 cm. - Pacientes com má reserva funcional (FEV1 previsto para o pós-operatório menor do que 40%). Estas indicações tem um grau de recomendação 1 B. Para pacientes com o estágio I, que não tenham condições médicas ou funcionais respiratórias para a lobectomia, a indicação de ressecções sublobares deve se sobrepor a alternativas terapêuticas, com um grau de recomendação 1 B. As ressecções sublobares impõem a disponibilidade de patologia de congelação para exame contemporâneo de linfonodos regionais (é imprescindível à condição de No) e de limites cirúrgicos, considerando-semargem adequada a distância equivalente, pelo menos, ao diâmetro do tumor. Quando a opção for pela ressecção em cunha, esta deverá ser preferentemente retangular por oferecer margens mais amplas que a ressecção triangular.

16. Conclusões • A lobectomia representa a melhor opção cirúrgica para pacientes portadores de cbnpc estágio1 • A ressecção sublobar ( segmentectomia regrada) representa uma alternativa eficaz para tumores periféricos , < 2 cm, em pacientes incapazes de suportar a lobectomia • A tendência atual com o crescimento da experiência com as cirurgias video-assitidas é oferecer esta opção , mesmo para pacientes com boa reserva funcional. • Nos tumores subcentimétricos não há necessidade de ressecção lobar. • A segmentectomia regrada deve ser extendidas em sua margem e acompanhada de linfadenectomia sistemática. • A ressecção em cunha é uma ressecção sublobar aceitável somente para tumores subcentimétricos • Nos paciente com estágio I , acima de 71 anos não há benefício comprovado da lobectomia • Na opção pela ressecção sublobar a margem deve ser, no mínimo, igual ao diâmetro da lesão, idealmente com a relação margem/tumor > 1 ou > 1cm < 1,5cm • Para as lesões Ib é imprescindível a associação com braquiterapia

17. “ Não defendo a sublobar porque há maior preservação pulmonar menor morbi-mortalidade menor tempo internação (menor custo), mas porque tem uma pergunta a ser respondida: será necessário tirar um lobo para curar um doente com um carcinoma de 2mm ? “ Prof. Vicente Forte III Congresso Sulbrasileiro de Cirurgia Torácica Porto Alegre Abril de 2006