MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA

1. MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA Realizado por: M.Cruces Sánchez Fernández MIR Medicina Familiar y Comunitaria H.Bidasoa (15/02/2012)

2. OBJETIVOS • Definir exacerbación de asma • Evaluar la gravedad • Conocer el tratamiento según la gravedad • Saber cuales son los criterios de hospitalización

3. DEFINICIÓN • (exacerbación o ataque o crisis) • Episodio agudo o subagudo, caracterizado por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), acompañado de una disminución del flujo espiratorio.

4. EVALUACION DE LA GRAVEDAD

5. FACTORES DE RIESGO VITAL • Episodios previos de ingreso en UCI o IOT/VM • Hospitalización o visita al SUH en el último año • Usando o recientemente ha dejado corticoides orales • Uso de más de 2 envases de agonistas betaadrenérgicos inhalados de acción rápida en un mes

6. No está usando corticoides inhalados • Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades psiquiátricas que dificulten la adhesión al tratamiento • Pacientes sin control periódico de su enfermedad • Comorbilidades • Problemas psicosociales

8. *

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • GASOMETRÍA ARTERIAL: • Si SatO2 <90% a pesar de la oxigenoterapia. • PEF 30-50% • No responde al tto inicial ó • Preocupación por su deterioro

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RADIOGRAFÍA TÓRAX, ECG, HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: • Si fiebre, dolor o disnea excesiva(neumotórax, neumonía, neumomediastino) • Si ingreso hospitalario

11. TRATAMIENTOOBJETIVOS • Preservar la vida • Revertir la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia, de la forma más RÁPIDA posible • Instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis

12. EXACERBACIÓN LEVE • PEF >70% • SatO2 >95% • No signos de fracaso ventilatorio • Beta2 acción corta: • Inhalados 2-4 inh/20 mi • Nebulizados 2,5 mg/20 mi • Esperar 20-30 mi. • Repetir Peak-flow. Reevaluar

13. EXACERBACIÓN LEVE • Si en las primeras dos horas del tratamiento: desaparición de los síntomas y PEF>80% teórico o del mejor valor personal, y se mantiene 3-4 h. no son necesarios más ttos in situ.

14. EXACERBACIÓN LEVE • Glucocorticoides sistémicos siempre(salvo crisis muy muy leve) y especialmente si: • No se consigue desobstrucción con beta adrenérgicos • Estaba tomando ya corticoides orales • Ya se ha tratado con otras opciones sin éxito • Antecedentes de crisis que han necesitado corticoides orales • DOSIS: prednisona 0,5-1mg vo

15. EXACERBACIÓN LEVE. TTO ALTA • Agonistas beta adrenérgicos de acción rápida a demanda • Agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada • + • Corticoides inhalados • Glucocorticoides orales: • Prednisona 0,5-1mg/día durante 5-10 días

16. EXACERBACIÓN MODERADA • PEF 50-70% • SatO2 92-95% • Signos de fracaso ventilatorio • Oxígeno para mantener Sat O2 >90% • Agonista beta 2 adrenérgico de acción corta: • Inhalados 12inh(4 inh/10 mi) • Nebulizados 2,5-5mg/20 mi

17. EXACERBACIÓN MODERADA • Bromuro de ipratropio • Nebulizado 0,5 mg/20 mi • Glucocorticoides sistémicos precozmente: • Intravenoso: • Hidrocortisona 100-200mg • Metilprednisolona 40-60mg • Oral: • Prednisona 20-40 mg

18. EXACERBACIÓN MODERADA • Esperar 30mi. • Repetir Peak-flow. Reevaluar • Si PEF >70%  ALTA tras 2h. estable • Si PEF 70 – 50%  beta2 corta y esperar 30mi, repetir Peak-flow y reevaluar. Si no mejoría  INGRESO EN PLANTA . Pruebas complementarias

19. EXACERBACIÓN MODERADA. • Corticoides inhalados (pacientes con mala respuesta) • Fluticasona 2 inh/10-15 mi • Budesonida 400 micgr/15mi

20. EXACERBACIÓN MODERADA. • TTO ALTA: • Beta2 corta a demanda • Beta 2 + corticoides inhalados /12h • Corticoides orales , 40-60 mg/24h 7-10 días

21. EXACERBACIÓN MODERADA. • TTO INGRESO: • Oxigenoterapia • Beta 2 corta + anticolinérgico /4-6h. • Corticoides iv o vo: • Prednisona vo 20-40 mg/12h • Metilprednisolona 40-60mg/12-24h • Monitorizar SatO2, PEF.

22. MEDIDAS GENERALES AL ALTA • Revisión de su terapia de mantenimiento y de educación en asma( MAP o CCEE neumología en <72h) • Si síntomas de alarma o aumento de medicación de rescate, acudir a SU • Evitar factores desencadenantes • Revisar la técnica de inhaladores

23. EXACERBACIÓN GRAVE • PEF <50% • SatO2 <92% • Signos de fracaso ventilatorio • Oxigeno para mantener SatO2>92% • Beta2 corta + Anticolinérgico • Corticoides iv • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

24. EXACERBACIÓN GRAVE • Esperar 20-30mi. Repetir Peak-flow • Si PEF >50%  INGRESO PLANTA • Si PEF 30-50%  INGRESO UCI: • Beta 2 corta + anticolinérgico/4h. • Metilprednisolona iv 60-80mg/6-12h. • CONSIDERAR: • Sulfato de magnesio 2gr en 20mi. Dosis única • VMNI • IOT

25. RESUMEN • Identificar signos y antecedentes de riesgo vital • Usar medidas objetivas para cuantificar el grado de obstrucción aérea.

26. RESUMEN • Los fármacos principales son los beta 2 inhalados • En la crisis moderada-grave se recomienda corticoides sistémicos y oxígeno que permita SatO2 >90% • Considerar la respuesta inicial al tto para valorar la conducta a seguir

27. RESUMEN • Revisión de su terapia de mantenimiento y de educación en asma( MAP o CCEE neumología en <72h) • Revisar la técnica de inhaladores

28. BIBLIOGRAFIA • Guía GINA 2011 • Guía GEMA 2009 • Guía ALERTA 2008 • UpToDate. Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma en adulto. Última actualización Enero 2011. • Medicina de urgencia y emergencias. 4ªEdición, 2010.(Luis Jiménez Murillo) • Manual de diagnóstico y terapéutica médica del HU 12 de Octubre(6ª edición,2007) • Protocolos ASMA, de Urgencias del Hospital Donostia (2005)