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MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN. DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA- INTENSIVISTA- NEONATOLOGA CARACAS – VENEZUELA 2013. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN. Países desarrollados 14 millones de niños.

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MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

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  1. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA- INTENSIVISTA- NEONATOLOGA CARACAS – VENEZUELA 2013

  2. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Países desarrollados 14 millones de niños Países en desarrollo 116 millones de niños Natalidad Cada año nacen 11 millones de prematuros Sólo 1 millón sobrevive, la mayoría en países desarrollados

  3. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pretérmino: nacimiento antes de las 37 s o 259 días de gestación • Causa numero 1 de mortalidad neonatal Incidencia Global America latina caribe 9,6 % 12,9 millones 0,5millones 0,9 millones

  4. Peso • Bajo peso (LBW) : ≤ 2500 grs (5 lbs, 8 0z) 8,3 % todos nacimientos • Muy bajo peso (VLBW) : ≤ 1500 grs (3 lbs, 4 0z) 1,48 % • Extremo bajo peso (ELBW) : ≤ 1000 grs (2 lbs, 3 0z) 0,7% Tucker J, Mc Guire W, Epidemiologyof PretermBirth, BMJ,2004;329: 675-678 Mortalidad 20.7% 7% 15% 12% 9%

  5. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN • Mantenimiento de adecuadatemperaturaes vital para el RNPT • Primerosestudiossobremorbilidad y mortalidad en neonatosexpuestos a hipotermia y stress porfrío se publicaronhace mas de mediosiglo • Control de temperaturaPiedra angular Neonatología

  6. Recuento histórico 1958 Silverman • Primero en demostrar que prevenir la hipotermia tenía impacto en prevenir mortalidad en los prematuros • Incubadora 31,7º C vs 28,9ºC > supervivencia 83% en los primeros, y 68 % en los segundos 60’s Buetow y Klein Demostraron mayor supervivencia en < 1500 grs colocados en mesa de calor radiante con control de temperatura cutánea vs Incubadoras cerradas a 36ºC Actualmente A pesar de los avances en la tecnología RNPT sufre aún los efectos devastadores de la hipotermia debido a deficiencias en la termoconservación

  7. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos • Estabilización en S de P • Adecuado manejo respiratorio • Adecuado manejo Ambiente Térmico Pronósticoinmediato y largo plazo

  8. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos Mantener en AmbienteTérmicoNeutro • Minimizarstrees • Optimizarcrecimiento del prematuro Ambiente Térmico Neutro «Temperatura ambiental en la cual el neonato mantiene adecuada temperatura con mínimo consumo de O2 para el metabolismo»

  9. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdida de calor • Conducción :es la pérdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con diferentes temperaturas. En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas,etc • Convección: Pérdida de calor a través del aire • Evaporación :transferencia de energía a través de moléculas de agua desde la piel y el tracto respiratorio a un ambiente seco (especialmente importante en ELBW) • Radiación :pérdida de calor desde el cuerpo a superficies no en contacto con el mismo

  10. Radiación 60% Evaporación (16%) 0,58 kcal/ml-0.5-1ºC/min Conducción 6 % Convección 12%

  11. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN • Mayor superficie corporal • Desarrollo limitado capas • epidérmicas de la piel • Escasa queratinización • Vasculatura superficial • Escaso panículo adiposo • Limitados depósitos de grasa parda • Pobres reservas de • glucógeno • Alto contenido de agua corporal • Pobre tono con disminu • ciónde la capacidad para • mantener flexión RN Pretérmino son más susceptibles al stress por frío debido a:

  12. Regulación térmica Controlada por el hipotálamo MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Estímulo al hipotálamo Liberaciónnorepinefrina VasoconstricciónpulmonarGlucógenolisis y periférica(Procesoaerobio) Si el ELBW estáestresadorápidamenteconvierteglucógeno en glucosavía anaerobia

  13. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRIO Stress metabolismo anaeróbico rápidamente consume el glucógeno y la grasa parda aumento demandas metabólicas de cerebro, corazón y glándulas suprarrenales afectación de otros órganos y sistemas

  14. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRÍO Aumenta el metabolismo • Pérdida de peso Aumenta el uso glucosa • Falla ganancia peso Depleción reservas glucógeno Hipoglicemia

  15. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRÍO Acidosis metabólica Disminución producción surfactante Pérdida del número alvéolos funcionantes Hipoxia

  16. STRESS POR FRIO MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN • Aumento consumo oxígeno • Aumento consumo y disminución producción surfactante • Hipoxia • HPPN • SDR • Aumento catecolaminas circulantes • Hipoglicemia • ácidos grasos • Acidosis metabólica • Apnea • Cianosis • Taquicardia • Bradicardia - Arritmias • Poca ganancia de peso

  17. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RNPT • Tienen mayor contenido de agua • < 1000 gms 80 - 85% H2O 60% EEC + 20% - 25 % EIC • Pierden 5-15% de peso en la 1rasemana ( 2 – 3% peso/día)

  18. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN • PESO SC • 500 grs 1400 cm2 / kg piel expuesta Pérdidas Transepidérmicas de Agua SUPERFICIE CORPORAL • Término 750 cm2/ Kg. • Adulto 240 cm2/ Kg Esta masa corporal expuesta esta compuesta principalmente de agua y sodio susceptible de evaporación

  19. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles • Niños de 26 semanas de gestación : disminución de humedad de 60 % a 20% : PI en 100% Takahashi; 1994;36:250-2 Acta Paedr RN < 1000g sihumedad es de 90 % disminuyen las pérdidas a 40 cc/kg/d

  20. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles de agua • ≤ 1000 grs – humedad 50% -10s 2 días : 60 g / m2 / h : 140 ml / Kg / d -3 días : 45 g / m2 / h : 105 ml/kg/d -28 días : 24g / m2 / h : 56 ml/kg/d Hammarlund K; Acta PaedrScand1983;72:721-8 • RN menos prematuros – 2 a 3 s edad piel madura como el RNAT • A las 32 S gestación PI : 6-8 g / m2 / h 12ml /Kg/ día ( CartlidgeSeminNeonatol 2000;5:273-80)

  21. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles de agua Cada cc de agua que se evapora gasta 580 cal de calor es muy difícil mantener normotérmico a un niño con aumento pérdidas transepidérmicas de agua ( CartlidgeSeminNeonatol 2000;5:273-80) Rn1000grs PI 120 ml / kg /d 1 ml 580 cal ( 120 x 580 = 69,6 kcal/día)

  22. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Aumentan Perdidas Niños mas vulnerables • Menos de 28 semanas en mesa de calor radiante • Fototerapia aumenta las pérdidas hasta en un 30 % • Defectos de piel : onfalocele, gastrosquisis • Taquipnea • Ambiente no humidificado

  23. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN FACTORES QUE DISMINUYEN PERDIDAS DE AGUA • Piel madura • Cubiertas de polietileno • Aquaphor • Cubierta para defectos de piel • Ambiente Humidificado

  24. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

  25. GRAN SABANA

  26. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN ¿Como evitar la hipotermia?

  27. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos • Conocer métodos de transferencia de calor • Estrategias para mantener normotermia durante “Hora dorada” Facilita transición de la vida intra a extrauterina Maximiza eficiencia metabólica Mejora el pronóstico

  28. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Métodos para conservar calor • Barreras pérdida de calor: -Envoltorios plásticos - Gorros plásticos • Fuentes de calor externas: -Contacto piel a piel ( Método canguro) -Incubadoras convencionales -Colchones químicos (acetato de Na) -Incubadoras de doble pared (Cochrane Database, 2008;(1):cd004210)

  29. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Cubierta plástica

  30. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

  31. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos • Precalentamiento de la sala (26 °c para ≤ 28 s) • Precalentar la mesa de calor radiante • ≤ 28 s deben ser inmediatamente envueltos en plástico de polieti lenosin secarlos y luego ser colocados en mesa de calor radiante • Uso de colchón precalentado ( Acetato de Na) • Colocación de gorro • Sensor de temperatura en abdomen Implementación y evaluación de practicas en la “golden hour” en RN ≤33 s Wallingford et al,NAINR 2012,12(2):86-96

  32. MANEJO EN SALA DE PARTOS American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care • Precalentar la sala a 26ºC • Usarenvoltoriosplásticos( gradomédico o de alimentos) resistentes al calor (clase 2B LOE A ) • Uso de colchónexotérmico • Colocarlo en mesa de calorradianteprecalentada • Monitorear temp de la piel del RN • Otrastécnicasrecomendadaspero no estudiadas: • Uso de sábanas o camposprecalentados • Secado del RN • Colocar al RN en el pecho de la madre en contactopiel a piel y cubrir a ambos

  33. LOS ROQUES- MARGARITA

  34. American Academy of PediatricsNeonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Todos los procedimientos de reanimación: • Intubación endotraqueal • Compresiónes torácicas • Inserción de catéteres intravenosos Se deben realizar con las intervenciones de control de temperatura en el lugar (Clase IIb, NDE C)

  35. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transporte • Incubadora de transporte o incubadora de doble pared • Transportar cubierto con sábanas precalentadas • Transportar con la cubierta plástica • El Rn debe permanecer con la cubierta plástica hasta completo control de la temperatura

  36. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO EN UCIN Pediatrics 2001,Aug;108 (2): 395-401 Comparación mesa de calor radiante vs Incubadora RNPT desde nacimiento con respecto a control temperatura y ganancia de peso N= 60 RNPT < 33 s randomizados --- 48 < 1500 grs 17 < 1000 grs Resultados: • A las 2 h de vida se encontró temp abdominal 36,6 ºC en mesa calor radiante vs 35,9 ºC en incubadora respectivamente • Requerimiento de líquidos fue mayor en grupo mesa de calor radiante durante días 2, 3, y 4 con promedio de diferencia de 12,8 ml/kg • No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ganancia de peso en ambos grupos

  37. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO EN UCIN Sung Mi Kim, et al, Pediatrics,vol 125, num 1 ;Jan 2010 Identificar cambios en temperatura, manejo líquidos y electrolitos, crecimiento y pronóstico a corto plazo en RNEBP en incubadoras híbridas humidificadas vs incubadoras convencionales N= 182 RN < 1000 grs • Mesa de calor radiante seguido de colocación en incubadora doble pared sin humidificación • Mesa de calor radiante seguida por incubadora con humedad controlada: - 1ª semana 70- 80 % humedad - 2ª semana (hasta 30 – 32 s edad post concepcional ) 50- 60 % humedad

  38. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN • Uso de incubadoras con humidificación mejora el cuidado de los RNEBP • Se disminuye la cantidad de líquidos a ser administrados • Mejora balance hidroelectrolítico • Mejora velocidad de crecimiento sin alteraciones en la temp corporal comparados con el manejo convencional • Al disminuir la cantidad de líquidos administrados se puede reducir la incidencia de DBP y de PDA MANEJO EN UCIN CONCLUSIONES

  39. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas (basinettes) Haypocos estudios randomizados controlados sobre el momento o peso para decidir transferir al RNPT de la incubadora a cuna abierta K New, et al , ArchDisChild Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-F92 182 RN con peso al nacer < 1600 grs fueron transferidos a cuna abierta Requisitos: • Edad > 48 h • No requerimiento de O2 • No apnea o bradicardia • No requerimiento fototerapia • VO al menos 60 ml/kg/d

  40. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas K New, et al , ArchDisChild Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88- Conclusión «RNPT médicamente estables pueden ser transferidos a cunas abiertas con peso 1600 grs sin efectos adversos aparentes en temperatura y ganancia de peso»

  41. MERIDAANDESVENEZOLANOS

  42. MANEJO DE LÍQUIDOS

  43. Manejo de líquidos del RNEBP esta estrechamente relacionado al ambiente térmico que lo rodea MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LÍQUIDOS Líquidos y electrolitos Ambiente térmico

  44. Manejo Hidro Electrolítico del Recién Nacido El énfasis en el manejo de líquidos debe estar basado en la prevención del exceso de pérdidas insensibles mas que en el reemplazo de pérdidas aumentadas MANEJO LIQUIDOS PREMATURO

  45. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO !!! Reducir Pérdidas Transcutáneas !!! Humidificación ambiental AAP - SOC. OBST 40 – 50 % humedad RNEBP (≤ 1000 g) Humedad 80-90%

  46. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO Hacer recomendaciones rígidas no es apropiado • Variaciones en edad gestacional • Depende de humedad y temperatura ambiental • Prácticas de enfermería variables • Condición clínica variable

  47. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo de Líquidos RN EXTREMO BAJO PESO :(< 1000 grs – humedad 70%) Pérdidas urinarias: 30-60ml / Kg / día + PI 80 -100 ml/kg/día

  48. Manejo • RNPT 1000 – 1500 grs 1º Día • Ideal Incubadora cerrada + Humidificación controlada • 60 - 80 ml/Kg dextrosa sin electrolitos MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

  49. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN GUIAS PARA ADMINISTRAR LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Día 2 – día 7:pretérmino1000-1500 grs a medida piel madura PI y son iguales al RNAT al final de la 1ra semana • Na y K+ cuando alcance un 6% perdida de peso • Glucosa 4 – 6 mgrs / Kg/ min Aumentar líquidos 10-15ml / Kg /día hasta un máximo de 150ml /Kg /día (al 7º día)

  50. MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo:Restricción hídrica FUNCION RENAL PREMATURO Fase Pre-Diurética: 0 – 12 horas Flujo urinario disminuido 0 – 1 ml /kg /h Fase Diurética : una vez contraído EEC diuresis 3 ml / kg /h (12- 72 horas) • Fase Post-Diurética: >3ml /Kg / día después de 72 horas Manejo:Pérdidas insensibles + gasto urinario : (30 – 40 ml / Kg / día) Manejo líquidos: de acuerdo al balance hídrico

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