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肾病综合征 Nephrotic Syndrome

肾病综合征 Nephrotic Syndrome. 北京大学第一医院儿科 肖慧捷. Nephrotic Syndrome ， NS. 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。. 临床特点： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema. 必备条件. 肾病综合征 Nephrotic Syndrome. NS 分类： （病因） 原发性 NS: 原因不明者

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肾病综合征 Nephrotic Syndrome

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Presentation Transcript

  1. 肾病综合征Nephrotic Syndrome 北京大学第一医院儿科 肖慧捷

  2. Nephrotic Syndrome，NS 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。 • 临床特点： • 大量蛋白尿Massive Proteinuria • 低白蛋白血症Hypoproteinemia • 高脂血症Hyperlipemia • 明显水肿Edema 必备条件

  3. 肾病综合征 Nephrotic Syndrome NS分类： （病因） 原发性NS: 原因不明者 继发性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性NS: <3m的NS(遗传/原发/继发）

  4. 滤过膜： 上皮细胞 外疏松层 致密层 内疏松层 内皮细胞

  5. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome PNS----小儿最常见的NS类型(90%) ①病因：尚不清楚（免疫、遗传） ②发病率：2-7/10万/年；占肾内住院21-31% ③年龄：婴幼儿、学龄前>青、少年> 成人 (90%) (50%) (20-30%) ④性别：男>女（1.5-3.7:1) ⑤种族：亚裔、阿拉伯人多

  6. 发病机制 无免疫复合物、抗GBM抗体参与 可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、 呼吸道感染 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效 机制：T细胞功能异常 → 某种细胞因子样物 → 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 → 蛋白尿、足突融合

  7. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome PNS类型：--临床分型 单纯型 肾炎型 ①大量蛋白尿 ②低白蛋白血症 ③高脂血症 ④一定程度水肿 *特发性肾衰 ①血尿 ②高血压 ③肾功能不全 ④持续低补体血症 （≥1项）

  8. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 肾炎型PNS ①血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF， 并证实为肾小球源性血尿者。 ②高血压：反复或持续， 并除外使用糖皮质激素等原因所致。 学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。 ③肾功能不全：排除由于血容量不足等所致 ④低补体血症：持续性 ----（2000年珠海 中华儿肾学组修订）

  9. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome PNS类型： --病理类型 微小病变型(MCNS) （<4岁 90%，青春期 50%） 非微小病变型(non-MCNS) 局灶节段性硬化(FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN) 膜增生性肾炎(MPGN) 膜性肾病(MN) ------病理类型与临床表现的关系?

  10. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome MCNS病理特点： 光镜：基本正常 免疫荧光：基本无免疫复合物沉积 电镜：弥漫性足突融合

  11. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 发病机制： 1、与(T-Cell)免疫有关： Th1/Th2失衡---细胞因子 2、一定的遗传基础（HLA B12,DR7, ) 作用点：GBM 电荷屏障 孔径屏障

  12. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 病理生理改变：---大量蛋白尿 ①NS必备 ②发生机制 GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000) 孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb,Ig... ) ③病生理改变的始动因素 一系列血浆蛋白丢失,如Alb，转铁蛋白，铜兰蛋白， 结合蛋白（ VitD、甲状腺素、前列腺素），ATIII

  13. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 病理生理改变：---低白蛋白血症 ①NS病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学 ②成因： 白蛋白丢失↑（尿、胃肠？） 综合结果 白蛋白分解↑ 白蛋白合成↑

  14. 其它血浆蛋白成分的变化： 白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化 转铁蛋白 小细胞性贫血 铜兰蛋白 铜缺乏 甲状腺素球蛋白 T3、T4下降 皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高 B因子、IgG 易感染 其他补体成分 25羟D3结合蛋白 低钙血症、骨质疏松 前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成 抗凝血因子III 血栓形成 锌结合蛋白 锌缺乏 脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化

  15. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 病理生理改变：---高脂血症 ①继发性改变： 低血浆Alb 肝脂质蛋白合成↑ 脂质蛋白清除↓ ②NS脂类异常特点： TC↑(TG↑)； LDL、VLDL、Lp(a) ↑，HDL↓/N ③不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁 干扰检测

  16. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 病理生理改变：---水肿 ①NS常见症状(>AGN) 可凹性（指压性） ②发生机制：水、钠潴留 充盈不足学说（低血容量）--抗利尿激素↑RAS↑ 交感神经兴奋性↑ 过度充盈学说（高血容量）--原发性水、钠潴留 ③不良影响：皮肤感染、呼吸困难、 组织/器官功能异常*特发性肾衰

  17. 近代研究：肾病时血容量减少者只占30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻 不少病人RAAS正常 目前认为：水肿发生主要与原发 性肾排钠障碍有关

  18. 致病因素 NS 病理生理 肾小球滤过膜通透性增加 蛋白质分解代谢↑ 大量蛋白尿 高脂血症 低白蛋白血症 脂代谢紊乱 血浆胶体渗透压↓ 水分转入间质 血容量↓ ADH↑ 醛固酮↑ 利钠素↓ 近曲小管吸收钠 钠水潴留 水肿

  19. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 临床表现： ①3～5 岁高发，(Simple< Nephritis) 男>女 ②水肿：常为就诊原因（可凹性） -眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾） ③一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等 *复发性 （频复发）

  20. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 实验室检查： ①血常规：BPC↑ Hct↑ RBC↑ ②尿常规：Pro↑ Cast (RBC) ③血生化：Tp↓ Alb↓ Lipids↑ 肝肾功能、*电解质、正常 ④免疫：IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C3? ⑤其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能

  21. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 其他检查： B超-肾：大小、实质回声、结构、血流 -腹部：腹水 超声心动图：心功能、心包积液 心电图：P-R间期、S-T段、低电压 胸片：胸腔积液、心外形 肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、 C3降低、怀疑药物肾毒性

  22. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 诊断： ①大量蛋白尿：（NS水平蛋白尿） 定性：Upro≥3+ 定量：24hUpro≥50mg/kg or ≥3g ②低白蛋白血症：血浆Alb<30g/L ③高（胆固醇）脂血症：TC>5.72mmol/L(220mg/dl) ④一定程度水肿 *鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？

  23. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 完整诊断内容 ①肾病综合征诊断标准（除外继发因素） ②临床分型 单纯型/肾炎型 ③激素反应评价 ④肾功能状态评价 ⑤病理诊断

  24. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 并发症： 1 感染：最常见，致死的主要原因 易发原因： 机体免疫力低下（体液/细胞） 蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍 激素及免疫抑制剂治疗 等

  25. 2、高凝及血栓形成： 原因： • 凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加 • 抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶） 蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失 • 纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高 • 血小板数增高、功能增强 • 高脂血症、血粘稠度高 • 脱水剂、激素的应用

  26. 3、电解质紊乱： • 低钠血症：长期禁盐 过多应用利尿剂 感染（应激性ADH分泌增多） 呕吐、腹泻 表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力 嗜睡、血压下降、休克、惊厥 • 低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿 入量不足 • 低钙血症和骨骼疏松 与白蛋白结合尿中丢失 DBP尿中丢失—低D，肠钙吸收不良， 1,25(OH)D3生成↓1,25(OH)D3生成↓ 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松） 骨对PTH反应性降低

  27. 4、肾上腺危象： • 长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴 • 撤药过快、突然中断、应激等未及时加量 • 突然发生休克 • 静点氢化可的松5~10mg/kg，2~3天

  28. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 并发症： 5 急性肾衰竭 原因： 小球病理增生严重或恶化（新月体形成） 低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF 特发性肾衰（间质水肿） 药物性间质性肾炎 急性肾小管坏死？

  29. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 治疗：目的 初级目的： 极期-缓解肾病，纠正并发症 巩固期-维持缓解，防止/减少复发 尽量减轻/避免药物毒副作用 终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 ‘不让儿童NS带 入成人’

  30. 、治疗 • 一般疗法 • 休息：严重者卧床 • 饮食：高血压和水肿 无盐或低盐 严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功异常） 低盐低脂低蛋白 [Na<2g/d，优质Pro 1.5-2g/(kg﹒d)] 补充多种维生素（VitD)矿物质 补充D和钙剂 适量蛋白 2g/kg左右

  31. 防治感染：皮肤护理 积极及时治疗感染 症状缓解停药6月~1年后预防注射 病毒感染者减激素或停药 • 利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输 *患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要

  32. 激素疗法：目前诱导缓解的首选药 • 短程疗法：初发单纯性NS,总疗程8~12周 • 中长程疗法：国内推荐 诱导缓解阶段：泼尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(>4周,<8周), 巩固维持阶段：改成隔日顿服, qod 顿服 缓慢减量 每2~4周减量致停药 总疗程 4~6月(中) 9~12月(长)

  33. 【治疗】 二、激素治疗Corticosteroids 原发性肾病综合征 • 中长程疗法 2mg/kg 隔日清晨顿服 尿蛋白转阴 2mg/kg.d (≤60mg/d) 巩固2周 一般不超过6～8周 4 周 6月为中程疗法 9月为长程疗法 每2～4周减量1次 （2.5~5mg/次） 直至停药。

  34. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 激素治疗：NS诱导缓解之首选 *中-长程疗法： （6～9月） 诱导缓解阶段：足量pred 2mg/(kg﹒d) max 60mg/d ≥4w ≤8w ； Upro(-)后2w。 巩固维持阶段：qod 顿服 缓慢减量 *激素疗效评价 ①激素敏感 ②激素耐药 ③激素依赖 *大剂量甲泼尼龙冲击

  35. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome [附] PNS类型： --激素效应 激素敏感型NS(Steroid-responsive NS)： 以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者 激素耐药型NS(Steroid-resistant NS)： 以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型NS(Steroid-Dependent NS)： 对激素敏感，减量或停药1月内复发，重复2次以上 * 复发或反复：尿蛋白阴转阳2周 频复发或反复：半年》2次，1年》3次 ----（2000年珠海 中华儿肾学组修订）

  36. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 免疫抑制剂应用： 适应症：①激素耐药、依赖 ②NS频复发 ③严重激素副作用/禁忌 临床常用药物： 环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、 环孢素A、霉酚酸酯、FK-506

  37. 免疫抑制剂应用： • 适应症：频复发、激素依赖、耐药 • 环磷酰胺：2~3mg/kg/d，8~12周，累计量150~200mg/kg。 • 副作用：性腺损伤 、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎 • 苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙

  38. 冲击疗法： • 甲泼尼龙：难治性NS、急进、LN 15~30mg/kg+5%葡萄糖100~250ml，1~2h，3次/1疗程 • 环磷酰胺：8~10mg/kg+生理盐水或葡萄糖200ml ，>1h，连续2天，隔半月。 5、其他： 五、 免疫调节剂 六、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 抗凝、抗血小板，防治并发症 七、 中医药治疗：

  39. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 儿童PNS的预后： ---决定于病理类型 （MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反复感染、频复发（转型可能） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41%

  40. 原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome 辅助用药： ①免疫调节剂： 左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG ②祖国医学 注意：中草药的肾毒性 非正规中-西结合用药

  41. 比较NS和AGN PNS AGN simple nephritis 蛋白尿大量 大量 轻-中度 血尿 极少 可有 突出 水肿 明显（可凹） 同左 有（非凹） 高血压 无 可有 常有 尿量 减少/正常 同左 少尿/无尿 肾功异常 少有/轻 可有 常有/重 （肾前、特发） （ARF/RPGN)

  42. 思考 • 急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征的主要区别点在哪里？（病因；临床表现；主要实验室检查；诊断依据；治疗方法）

  43. 思考 • NS四大特征的病理生理 • 肾炎性NS的诊断依据 • NS的常见并发症 • NS激素疗效的判断

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