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Luis Fernando Prato Fisioterapeuta American Board of Physical Therapist Specialist ( ABPTS)

Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. . Como obtener buenos resultados a través de la colaboración, el uso de la evidencia, el uso de guías clínicas, y la individualización de los planes de tratamiento

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Luis Fernando Prato Fisioterapeuta American Board of Physical Therapist Specialist ( ABPTS)

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  1. Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. Como obtener buenos resultados a través de la colaboración, el uso de la evidencia, el uso de guías clínicas, y la individualización de los planes de tratamiento II Jornadas Fisioter@pia TIC y 2.o Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya Septiembre 28, 2013 Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  2. Luis Fernando Prato Fisioterapeuta American Board of Physical Therapist Specialist ( ABPTS) Orthopedic Clinical Specialist Sports Clinical Specialist American Physical Therapy Association Certified Clinical Instructor Member since 1997. Orthopedic Section. Sports Section National Strength and Conditioning Association (NSCA) Certified Strength and Conditioning Specialist Member Since 2005 United States Soccer Federation (USSF) National Youth License National C License @FisoPratoUS http://www.luisfernandoprato.com/ Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  3. Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. Epidemiologia Retos de la Rehabilitación Manejo Pre-operatorio. Pre-habilitación Guias de Rehabilitación a. Fase Inicial b. Fase Intermedia c. Fase Tardía 5. Regreso al Deporte y Regreso a la Competencia 6. Recursos en el 2.0 Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  4. Manejo Integral en la Rehabilitacion del Paciente con Reconstruccion del Ligamento Cruzado Anterior. 1. Epidemiologia Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  5. Estadísticas significativas • La ruptura del ligamento cruzado anterior se ha convertido en una de las lesiones mas comunes en los Estados Unidos. • Se estima que mas de 200000 lesiones de LCA suceden en los EU, y de ellas mas de 125000 reciben reconstrucción quirúrgica.(1,2) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  6. Estadísticas significativas • El Fracaso en reconstrucción primaria de LCA, definido como laxitud recurrente, o falla del injerto se ha mostrado ocurrir en 7% a 10% de los pacientes (1) • Barber –Westin Noyes revisaron 21 estudios. Los fracasos o nuevas lesiones del LCA , con un mínimo de seguimiento de 2 anos, varían desde 0% a 24%, y la frecuencia de lesiones del LCA contra lateral varia de 0% a 15%. (3) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  7. Estadísticas significativas • Estudio Australiano (Arden et al.) (4) 314 participantes (Edad media 32.5 ±10.2 años) a un promedio de 39.6 ±13.8 meses después de reconstrucción de LCA • 45% jugaban al nivel previo a la lesión • 29% Jugaban deportes competitivo. • 93% de la muestra intento algún deporte después de la cirugía Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  8. Manejo Integral en la Rehabilitación del Paciente con Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior. • Aunque es una de las lesiones mas estudiadas recientemente, todavía existe mucha variabilidad en las técnicas de rehabilitación. • Las investigaciones se han concentrado en la prevención de la lesión, las cargas en el ligamento, los factores biomecánicas y mas recientemente en el retorno seguro al deporte. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  9. Regreso al deporte después de LCA en jugadores de la NBA (5) • 58 reconstrucciones de LCA 86% (50 jugadores) regresaron a la NBA, 12% ( 7 jugadores) regresaron a FIBA o liga de formación • 98 % regresaron la siguiente temporada • Longevidad profesional después de la cirugía 4.3 ± 3.4 años • Menos partidos por temporada, puntos, rebotes, bloques, robos, pero no diferente que controles Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  10. Regreso al deporte después de LCA en jugadores de la NFL (6) • La edad, posición, tipo o numero de cirugías no fueron significativas entre los que regresaron y los que no regresaron. • La razón de posibilidades en favor de regresar a jugar fue de 5.5 (P 5 .016) para aquellos jugadores que tenían mas de 4 años de experiencia en la NFL. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  11. Regreso al deporte después de LCA en jugadores de Football americano prepararatoria y Universitario (7) • De acuerdo a un estudio de cohortes de McCullough e al y de “Multicenter Orthopaedic Outcomes Network” (MOON) 147 jugadores (incluyendo 68 de preparatoria y 26 Universitarios) (7) • 63 y 67% regresaron al deporte respectivamente. • 43%regresaron al mismo nivel de rendimiento. (percepción del paciente) • Aunque 2/3 partes reportaron algún “otro interés” haya contribuido a su decisión a no regresar a jugar, El miedo a lesionarse fue citado por aprox. 50% de los jugadores que no regresaron. • Diferencias significativas después de 2 años entre los que regresaron y los que no en el IKDC (International Knee Documentation Committee form) , Marx Activity Scale, y KOOS( Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) • Tampoco hubo diferencias significativas entre las posiciones que jugaban. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  12. Regreso al deporte después de LCA en jugadores Futbol (soccer) (8) Estudio de Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) por Brophy et al (8) • 72% (55 hombres 45 mujeres) con edad media de 24.2 años regresaron al Futbol. • 36 % aun jugaban después de un promedio de 7.0 años • Los atletas mas viejos (P = .006) y las mujeres (P = .037) tenían menos chance de regresar al deporte • 12 atletas tuvieron una nueva cirugía (9 contra lateral y 3 ipsilateral) • Las mujeres tuvieron mas probabilidad de tener otra cirugía (20% vs 5.5%, P = .03). • Los atletas que recibieron cirugía en la extremidad no dominante tuvieron mas probabilidad de lesionarse la contra lateral (16%) que los que se operaron la extremidad dominante 3.5%) (P = .03). Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  13. Manejo Integral en la Rehabilitación del Paciente con Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior. 2. Retos de la rehabilitación del LCA Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  14. Retos de La rehabilitación de LCA • 1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de progreso funcional. • 2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados vs conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de lesiones y los factores de riesgo previos. • 3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs. alo-injerto), BTB, Isquio-tibiales. Variabilidad en la técnica y experiencia del cirujano Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  15. Retos de La rehabilitación de LCA • 4. Limitaciones de las compañías de seguros en pagar el largo proceso de rehabilitación • 5. La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases intermedias y no existe un monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tardía. • 6. No hay unificación de criterios en cual es la mejor practica y no existe un buen trabajo en equipo Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  16. Retos de La rehabilitación de LCA 1. Criterio cronológico del cirujano vs criterios de progreso funcional. • En una encuesta reciente a “Cirujanos Expertos” (9)La mayoría de los cirujanos no consideran relevante para el regreso al deporte la función muscular , test de salto, test de alineación y de propriocepción Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  17. Retos de La rehabilitación de LCAEncuesta a cirujanos (9) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  18. Retos de La rehabilitación de LCA • 2. Uso de protocolos de rehabilitación acelerados vs conservadores, sin tener en cuenta variabilidad de lesiones y los factores de riesgo previos. (10) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  19. Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador • CONCLUSIONES (10) • El mismo incremento de laxitud • El mismo efecto aparente en el resultado clínico, propriocepcion, y la perspectiva del paciente en cuanto a resultados (evaluado el dolor, síntomas, calidad de vida y la capacidad de hacer deporte y actividades recreativas • Participantes en el programa acelerado tuvieron un incremento en la fuerza muscular después de 3 meses, pero no hubo diferencias mas tarde Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  20. Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs ConservadorEntonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología? (11) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  21. Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs Conservador • Recientemente los mecanismos de fallas en la reconstrucción de LCA han sido descritos en 3 categorías (1): • 1. Complicaciones postoperatorias • 2. Inestabilidad recurrente • 3. Co-morbilidades asociadas con las características especificas del pacientes, anormalidad de la rodilla, lesiones de cartílago, y problemas de alineación • En mi opinión personal el Fisioterapeuta debe entender la biología de la cicatrización y puede afectar el resultado si va muy rápido o si va muy lento Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  22. Retos de La rehabilitación de LCA Acelerado vs ConservadorEntonces acelerado es mejor? Deberíamos acelerar la biología? (12) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  23. Biología dela Cicatrización • Existe fragilidad en el cartílago a los 6 meses después de LCA aislado • Aunque no existe diferencias macro morfológicas, cambios ultra estructurales en RMN sugirieron degeneración temprana del cartílago, correspondiente con un disminución en la resistencia del tejido vivo • Basados en este estudio Los autores aconsejan ser cuidadosos cuando se recomienda retornar al deporte temprano (antes de los 5 meses después de la cirugía), Especialmente si se recibió una cirugía temprana.(las primeras 10 semanas de la lesión) (12) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  24. Biología de la cicatrización (13, 15) La inserción tendón-hueso después de reconstrucción del ligamento cruzado anterior: La inserción activa del LCA no se reproduce Incapacidad de a recapitular los eventos del desarrollo embriológico la cicatrización del injerto a hueso ocurre a través de una zona interpuesta de tejido de granulación vascular y la pared del túnel (madura con el tiempo) La fuerza de la unión es proporcional a la magnitud del crecimiento óseo dentro de la interface y las fibras de colágeno de anclaje en forma de “sharpey” que hacen un puente entre tendón y hueso Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  25. Biología de la cicatrización (13, 15) Cicatrización hueso a huesoEl proceso por el que se incorpora el tapón óseo después de reconstrucción de LCA es complejo y se caracteriza por osteo- necrosis seguida de una sustitución gradual de formación de hueso huésped nuevo. El liquido sinovial fluye entre los túneles óseos y puede interferir con la cicatrización de la interface tendón –hueso Sin importar si se utiliza tejido blando o hueso –tendón- hueso, la cicatrización crítica en la apertura intra-articular tiene que ocurrir para minimizar movimiento del injerto y usualmente requiere cicatrización de tendón a hueso Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  26. Biología de la cicatrización (13) • Considerar los siguientes factores biológicos cuando se inicia la rehabilitación: • Presencia de células inflamatorios en el túnel en la interface tendón-injerto precipita la formación de cicatriz y mas fibrosis en vez de la regeneración del tejido, lo cual resulta en una unión inferior • Crecimiento limitado y lento de el injerto desde las paredes del túnel, lo que hace que la unión sea biomecánicamentemás débil. • El micro movimiento del injerto dentro del túnel, lo que hace que impida una formación de una unión firme en la apertura de túnel . La reabsorción del hueso es mediada por osteoclastos y ensanchan el túnel. • La modulación de la cicatrización tendón hueso se logra al maximizar el superficie de la interface entre el hueso y el tendón, minimizando la desproporción entre el túnel y el injerto ( túneles grandes/largos) .El crecimiento del hueso desde el túnel a las paredes que rodean la interface y el injerto mejora las propiedades biomecánicas Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  27. Biología de la cicatrización. (Ligamentizacion) Proceso complejo de incorporación y remodelación biológica que le ocurre al injerto (13) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  28. Biología de la cicatrización. Alo-injerto (13) Cicatrización del alo-injerto en reconstrucción de LCA demuestran: • Una incorporación al huésped más lenta • Una respuesta inflamatoria más prolongada • Una inversión más grande en las propiedades mecánicas que los auto- injertos • Existe mayor variabilidad en los resultados clínicos cuando se compara con los auto-injertos • Existe un nivel más alto de fallas cuando se utiliza en revisiones de la reconstrucción del LCA Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  29. Biología de la cicatrizaciónRespuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones (14) • Después de una lesión hay una duplicación del proceso de desarrollo y organización del tejido controlado por a secreción de PG y GAG específicos que sucedió en el proceso de crecimiento y desarrollo… a este lo llamamos regeneración. • Desafortunadamente solo el hueso se regenera completamente. El resto de los tejidos se regenera de una forma limitada Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  30. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones (Fase Inflamatoria) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  31. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones • El colágeno formado inicialmente no es tipo I y II sino es un colágeno tipo III, IV, V y VI . • La cicatriz por ende es frágil y esta sostenida por una red intercelular fibroblastica. • Los Primeros 5 días de cicatrización si se “mueve” el tejido lesionado para modificar el la formación de cicatriz, se produce una interrupción y muerte celular, creando una nueva lesión. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  32. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones • Al terminarse los primeros 5 días de la fase inflamatoria, viene una fase de Consolidación. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  33. Respuesta del TC a la Inmovilizacion. Musculo Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  34. Respuesta del TC a la Inmovilizacion(14) Musculo Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  35. Respuesta del TC a la Inmovilización. Tejido Peri articular Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  36. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-movilizaciónImplicaciones Clínicas (14) • Mover o no mover? Cuanto movimiento?, cuando? • Después del quinto día de una lesión , la cicatriz empieza a encogerse, ya que los tipos de colágeno aparentemente se atan a los PG y GAG, creando cadenas moleculares. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  37. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-MovilizaciónImplicaciones Clínicas (14) • Las fuerzas mecánicas afectan la formación de cicatriz a través de todas las fases de cicatrización. • Durante la fase inflamatoria es importante alinear los tejidos lo mas cerca posible para influenciar positivamente el desarrollo de la cicatriz. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  38. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones Clínicas • Musculo, tendón, ligamento y cartílago, requieren de movilización para estimular la regeneración. Tempano en el proceso de cicatrización, el movimiento es critico para asistir la reparación del tejido y reducir la cicatriz. La cantidad de movimiento es el punto clave para el fisioterapeuta Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  39. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Implicaciones Clínicas • El periodo de tiempo de 5 a 21 días parece ser el optimo para modificar la cicatriz y obtener la mayor función. • Lo importante es revertir la practica de “inmovilizar hasta sanar” a una practica de “protección y movimiento simultáneos”. • También hay que evitar que el paciente desarrolle un síndrome del “miedo al movimiento”. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  40. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-Movilización Implicaciones Clínicas • El movimiento también debe incluir los tejidos adyacentes, así como el concepto de movimiento corporal total. Por ejemplo después de una lesión del LCA, no solo necesita rango de movilidad en la rodilla, sino también en cadera y pie y se debe restaurar un patrón de marcha normal ( aun si se necesitan muletas) Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  41. Respuesta del Tejido Conectivo a las Lesiones. Re-movilizaciónImplicaciones Clínicas (14) • Desafortunadamente , ha sido mostrado en ligamentos y tendones que la cicatriz es mas débil, mas grande, y cede mas que le tejido normal. • El injerto incorporado después del reconstrucción de LCA no logra ni la misma organización ni la misma vascularidad del nativo • El hueso es el único tejido que regresa a su fuerza original. • EL PACIENTE NECESITA ENTONCES UN SISTEMA NEUROMUSCULAR AVANZADO! Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  42. Re-movilización del musculo • El musculo es muy adaptable • El estiramiento solo, durante la inmovilización previene la adaptación de fibras lentas a rápidas. • La recuperación después de una inmovilización acortada, una vez las fibras lentas han cambiado a rápidas, es mas completa cuando se combina el estiramiento con una contracción activa. ( Movimiento pasivo continuo) La implicación clínica es no utilizar alta intensidad después de inmovilización • Después de 4 semanas de re-movilización se alcanza un 70% de los valores de pre inmovilización. Luis Fernando Prato, PT OCS CSCS

  43. Retos de La rehabilitación de LCA 3. Variabilidad en los tipos de injertos, ( auto-injerto vs alo-injerto), BTB, Isquiotibiales. Implicaciones en rehabilitación Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  44. Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  45. Retos de La rehabilitación de LCA. Tipo de Injerto (15)) • Aunque los auto injertos BPTB pueden proveer la mejor estabilidad a corto plazo debido a la Cicatrización mas rápida dentro del túnel, la estabilidad a largo plazo es equivalente entre los 3 tipos de auto injertos. • Existe muy poca diferencia entre las opciones de injertos en cuanto a fuerza muscular, función, regreso al deporte y satisfacción del paciente. • Los Datos en los costos comparativos de los tipos de injertos no favorece a ninguno sobre el otro • No hay evidencia que alguna opción de injertos tanga una frecuencia mas alta de infecciones postoperatorias Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  46. La habilidad del cirujanoesmuyimportante Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  47. Tipos de Injerto. Patrones de practica en nuestra área geográfica Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  48. Retos de La rehabilitación de LCA 4. COSTOS a) Limitaciones de las compañías de seguros en pagar el largo proceso de rehabilitación que se requiere para una recuperación optima b)La supervisión del fisioterapeuta termina en las fases intermedias y no exista un monitoreo mas adecuado del experto en movimiento en la fase tardía La cirugía cuesta en promedio 12-25 mil dólares En nuestra clínica el valor promedio aproximado de la rehabilitación ( 40 sesiones ) es U$ 8000 ( la mayoría de los seguros cubre el 80% de ese valor, lo que deja un costo de U$1600 de su bolsillo al paciente) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  49. Retos de La rehabilitación de LCA 5. No hay unificación de criterios en cual es la mejor practica y no existe un buen trabajo en equipo Se Necesita un EquipoTrabajarJuntosMejora a Los Pacientes(17) Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

  50. “Cuando amas lo que haces, lo que parece imposible se vuelve simplemente un reto, lo difícil pierde sus ventajas y termina siendo arrollado por tu progreso” • Steve Maraboli, Life, The Truth, and being free Luis Fernando Prato, PT OCS SCS CSCS

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