MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

1. MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

2. GİRİŞ • TRİYAJIN ÖNEMİ • -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ • -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİLBAKIM VERMEK

3. Erken tanı ve erken müdahaleye odaklanılmalıdır. • Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda olay yerinde 10 dk dan fazla süre harcanmamalıdır.

4. TRAVMA:Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması MULTİTRAVMA:Birden fazla yaşamsal organ sistemini ilgilendiren travma. TANIM

5. ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ

6. TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ? • Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni • 45 yaş altı en sık ölüm nedeni • Sakat kalma oranı yüksek • Büyük maddi kayıp

7. TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 1.Dönemdeki Ölümler Kaza yerinde Dakikalar içinde %20-30 oranında Major beyin-spinal kord travması Kalp ve Büyük damar yaralanmaları

8. TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 2.Dönemdeki Ölümler: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu • Subdural veya epidural hematom • Hemo veya pnömotoraks • Karaciğer veya dalak rüptürü HEDEF KİTLE • Pelvik kırıklar • Diğer kırıklarda kan kaybı

9. TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler • Hızlı transport • Uygun travma resüsitasyonu • Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti • Acil cerrahi müdahale

10. TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 3.Dönem Ölümler:Günler, haftalar…(Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması) • Sepsis • Multi organ yetmezliği

11. ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ • Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi • Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek • CABDEyaklaşımı • Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi • Tedavi için tanı beklenmez

12. GENEL DEĞERLENDİRME Hazırlık Triyaj İlk değerlendirme Ayrıntılı değerlendirme ve bakım

13. GENEL DEĞERLENDİRME HAZIRLIK AŞAMASI A. Hastane öncesi dönemi: • Bilinç kontrolü • Nabız kontrolü • Havayolunun sağlanması • Harici kanama ve şokla mücadele • Hastanın immobilizasyonu • En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli • Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar önemlidir. B. Hastane dönemi

14. GENEL DEĞERLENDİRME TRİYAJ AŞAMASI A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına öncelik verilir. B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir

15. İLK DEĞERLENDİRME Bilinç Kontrolü AVPUkullanılabilir. A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız

16. Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir? • Supraorbital bölge • Tırnak dibi • Sternum üstü **Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir.

17. İLK DEĞERLENDİRME Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü Airway : Hava yolu (servikal immobilizasyon ile Breathing : Solunum ve ventilasyon Disability : Nörolojik muayene Exposure : Giysilerin çıkartılması Foley : Foley sonda takılması(Üriner travma olmaması) Gastrik : Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa ön kaide kırıkları olmaması)

18. İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım • Nabız kontrol • Dolaşım ve kanama kontrolü • Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİKkabul edilmelidir. • Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır.

19. İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım KANAMA Nereden Kanıyor ? • Batın içinde • Toraks içinde • Retroperiton • Yumuşak doku • Dışarıda (penetran)

20. ŞOK TABLOSU ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !

21. İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım • 2 büyük (14 -16 G) IV yolÜst ekstremite venleri • 2 L RL ilk 15-20 dakikada 2 lt. gidecek şekilde • Sıvı replasmanı yetersiz Kan transfüzyonu • Dışa kanamalarda Eksternal bası/şişme atel

22. Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli Açıklanamayan Taşikardi Atrial Fibrilasyon ST Segmenti Değişiklikleri İleti Bozuklukları Bradikardi/Erken vuru Kalp kontüzyonu Kalp tamponadı/TApnömotoraks. Hipoksi/Perfüzyon yetm

23. İLK DEĞERLENDİRME A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI Yabancı cisim Obstrüksiyona sebep olabilecek kırıklar Spinal travma

24. Boyun yaralanması olabilecek ve erken servikal immobilizasyon gerektiren hastalar • Ciddi yaralanma mekanizması • Yüksekten düşme • Motorlu araç kazası • Başa veya boyuna bir cisimle vurulması • Bilinçsiz • Boyun ağrısından şikayet eden • Boynun arkasında krepitasyon veya deformite • Değişmiş mental durum ( alkol, vb.)

25. Jaw Thrust (çene açma) Hastada spinal kord yaralanma şüphesi varsa, Jaw-thrust manevrası uygulanır.

26. AKSİ KANITLANINCAYA KADAR TÜM HASTALAR SPİNAL TRAVMALI KABUL EDİLİR

27. İLK DEĞERLENDİRME B:SOLUNUM VE VENTİLASYON Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir Bak-dinle-hisset uygula Oskültasyon Akc.hava akımı Perküsyon Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı İnsp./palpasyon Ventilasyonu bozan patolojiler (TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest)

28. İLK DEĞERLENDİRME Yeterli Ventilasyon İçin; • Kalıcı havayolu açma • GKS 8 ve altı entübasyon • Gerekirse krikotiroidotomi • Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi • O2 uygulaması

29. İLK DEĞERLENDİRME D (Disability):Nörolojik Durum • Değerlendirme • AVPU • GKS (8 altı dikkat !!!)

30. İLK DEĞERLENDİRME Bilinç Kontrolü AVPUkullanılabilir. A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız

31. GKS hastanın hangi yanıtlarını inceler?

32. Glasgow Koma Skalası Kriterleri • Göz açma • Sözel (verbal) yanıt • Motor yanıtı içerir.

33. GÖZ AÇMA GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR 4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar. 3 PUANKonuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma. 2 PUANAğrılı uyaran verildiğinde göz açma. 1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini açmaz. **Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise veya protez göz varsa belirtilmeli.

34. SÖZEL YANIT 1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMAYAPILIR 5 PUANOryante(yere-kişiye-zamana). 4 PUAN Konfüze . 3 PUANUygunsuz konuşma, basit sözcükler. 2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb. 1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur. **Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli. **Hastanın afazisi veya disfazisivarsa dikkate alınmalı ve belirtilmeli

35. MOTOR YANIT 1’den 6’yakadar değerlendirme yapılır. 6 PUANHasta emirlere uyar. 5 PUANAğrıyı lokalize eder. 4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir. 3PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir. (DEKORTİKAL RİJİTİDE) 2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir. (DESEREBRASYON RİJİTİDESİ) 1 PUANAğrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.

36. MOTOR YANIT GKS’da motor yanıt değerlendirilirken hastanın verdiği en iyi yanıt değerlendirme sonucu olarak baz alınır. Yani hastanın her iki ektremitesindeki motor yanıta baktığımızda biri fleksör diğeri ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt değerlendirmeye alınır.

37. GLASGOW KOMA SKALASI SınıflamaHafif: 13-15 Orta: 9-12 Ağır: 8 ya da altında

38. PEDİATRİK TRAVMA Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası M(Motor), E(Göz açma) skorları erişkinde olduğu gibidir. Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor • Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5 • Ağlar fakat avutulabilir 4 • İrrite olur, koopere değil, çığlık atar 3 • Laterjik, homurdanır 2 • Herhangi bir ses çıkarmaz 1

39. PUPİLLA TAKİBİ Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonu açısından kontrol edilmelidir.Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,5 mm dir.Normalde her iki pupilla eşittir. P→(Pupils) PupilE→(Equal) Eşit   R→ (Round)Yuvarlak L→ (Light) Işığa reksiyone A→(Accommodation) Uyum

40. PUPİLLA TAKİBİ Işığa yanıtı • Işıkta pupillalar küçülür. • Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri deküçülmelidir. • Işığa karşı küçülme ışık refleksi varsa; pozitif (+) yoksa negatif(-) kabul edilir.

41. Pupilla değerlendirilirken kullanılan terimler İzokori()Her iki pupillanın eşit olması Anizokori() Pupillaların eşit olmaması. Miyozis() Pupillanın küçülmesi. Midriyazis()Pupillanın büyümesi. Işık reaksiyonuIşık tutulduğunda pupillanınküçülmesi

42. İLK DEĞERLENDİRME D (Disability) • Bilinç Durum değişikliği • Direk serebral yaralanma • İndirek nedenler • Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ?

43. İLK DEĞERLENDİRME E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması • Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir • Hipotermiden korunmalı

44. İLK DEĞERLENDİRME F.Foley Sonda Takılması • İdrar miktarı izlenmeli • Üretra yaralanması düşündüren bulgularda sonda takılmamalı Perine,skrotum ve peniste hematomDış meatusta kan

45. İLK DEĞERLENDİRME G.gastrik sonda takılması Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha güvenilir

46. DETAYLI DEĞERLENDİRME • Önce yaralanma öyküsünü netleştir; • AMPLE A: Allergy - Allerjileri M: Medication - İlaçları P: Past Medical History - Eski hastalıkları L: Last Meal - Son yemek zamanı E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi) • Diğer durumları değerlendir Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure

47. Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir • Künt travma-Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu -Emniyet kemeri varlığı -Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı -Direksiyonda hasar varlığı • Penetran travma-Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi -Kurşun yaralarında delikler incelenmeli • Yanık ve donuklar -Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir -Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya karıştığı araştırılmalı

48. İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) • Toraks • Batın • Pelvis • Genitaller • Ekstremiteler • Sırt • Baş ve yüz • Kulak ve zarı • Gözler • Burun • Ağız içi • Yüz kemikleri • Boyun, omurlar ve trakea

49. İKİNCİ BAKI Baş: Kafa derisinde • Kanama • Şişme • Şekil boz. Yüz: Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem Asimetri Dişlerde; Eksiklik/kırıklık Ağızda; Yabancıcisim Salya Köpük

50. İKİNCİ BAKI Gözler: Göz kapaklarında ödem Pitozis Kanama Pupil durumu Görme boz.