INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 1401 de 2007

1. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 1401 de 2007 COPIA CONTROLADA. Febrero 20 de 2012. SISTEMA DE GESTION INTEGRAL.REV: 2 21/04/2012

2. OBJETIVOS Identificar la resolución que nos da el direccionamiento para la investigación de los accidentes e incidentes de trabajo Tener presentes las definiciones que debemos utilizar en la investigación Determinar la función de los entes encargados en la investigación de incidentes y accidentes de trabajo

4. CONTEXTO LEGAL NORMAS Y REGLAMENTOS. Según lo descrito en la Matriz de riesgo Legales

5. Resolución 1401 de 2007 Reglamentar la investigación de incidentes o accidentes de trabajo Definir políticas y programas de prevención de riesgos profesionales

6. APLICACION Empleadores públicos y privados Trabajadores dependientes e independientes. Contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo. Organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo. Agremiaciones u asociaciones que afilian trabajadores independientes S.S.S.I Administradoras Riesgos Profesionales Policía Nacional en lo que corresponde a su personal no uniformado y al personal civil de las fuerzas militares.

7. INCIDENTE DE TRABAJO Suceso repentino en el curso del trabajo o en relación con este. Que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. Pirámide de Frank Bird

8. ACCIDENTE DE TRABAJO “Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo…”. Durante el traslado de trabajadores desde su casa a lugares de trabajo y viceversa (vehículo suministrado por el empleador)

9. ACCIDENTE DE TRABAJO GRAVE • Amputaciones de cualquier segmento corporal. • Fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito) • Trauma craneoencefálico. • Quemaduras de segundo y tercer grado. • Lesiones severas de mano (aplastamiento o quemaduras). • Lesiones de columna vertebral con compromiso de médula espinal. • Lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

10. Investigación de Accidentes o Incidentes Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

11. Causas Básicas Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándar. Las causas básicas ayudan a explicar porqué se cometen actos inseguros y porqué existen condiciones subestándares Son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Causas Inmediatas Circunstancia que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos inseguros y condiciones subestándar Son los factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. También se les denomina causas raíz, causas indirectas o contribuyentes, ya que son las cusas por la cual se inicia la cadena de causalidad. están relacionadas con

12. FALLAS DE CONTROL CAUSAS INMEDIATAS Y BASICAS CONSECUENCIAS PERDIDA ¿Las causas? ¿El problema? ¿Las consecuencias? CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS ACCIDENTE Trabajo en

13. Obligaciones de los aportantes Conformar el equipo investigador Investigar los ACCIDENTES MORTALES y GRAVES. Y remitirlo a la ARP Dentro de los 15 días calendario siguientes. Revisar hechos y evidencias Determinar las causas inmediatas Establecer medidas correctivas Archivar las investigaciones

14. Obligaciones de las ARP Asesoría en materia de investigación de incidentes y accidente – Metodología. Suministro de FORMATO de investigación con instructivo. Capacitar al aportante, al equipo investigador, COPASO y Vigía. Emitir recomendaciones, si es necesario. Remitir informe semestral al Ministerio sobre los aportantes incumplidos. .Participar, en las investigaciones cuando lo estime necesario.

15. Equipo Investigador Jefe Inmediato o Supervisor del trabajo Representante del C.O.P.A.S.O Encargado del desarrollo del P.S.O.E Accidente Grave o Fatales Profesional con licencia en Salud Ocupacional (propio o contratado) Encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.

16. Investigación Para Trabajadores No Vinculados Por Contrato De Trabajo Accidentado sea: Trabajador en misión Trabajador asociado o cooperativo Trabajador independiente Responsabilidad será de: Empresa Usuaria Empresa Beneficiaria del servicio Contratista – Contratante

17. Recolección de información del Accidente de Trabajo • Quién es el accidentado? • Dónde ocurrió el accidente? • Cuándo ocurrió el accidente? • Cómo ocurrió el accidente? • Porqué ocurrió el accidente? • Quién fue testigo del accidente?

18. Informe de Investigación • Contenido • Variables y códigos del informe de A.T (Res. 156/05) • Características especificas sobre tipo de lesión • Parte detallada del cuerpo lesionado • Lesión precisa que sufrió el trabajador • Agente y mecanismo del accidente • Sitio exacto donde ocurrió el evento • Agente de la Lesión: tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños....... • Análisis causal detallado • Conclusiones • Medidas de control y otros

19. Descripción Del Accidente o Incidente Relato completo y detallado de los hechos del I/A.T Inspección sitio de trabajo Versión de testigos Causas Del Accidente O Incidente Identificar las causas básicas e inmediatas Compromiso de adopción medidas de intervención Enumerar y describir las medidas de intervención Indicar responsables y fechas (cronograma) Recomendaciones practicas y lógicas

20. Remisión de investigaciones Remitir a la A.R.P dentro de los 15 días siguientes el informe Accidentes mortales y graves La A.R.P dentro de 15 días hábiles siguientes de recibido el informe evaluará, complementará y emitirá concepto sobre el evento. Accidente Mortal La A.R.P remite el informe dentro de los 10 días hábiles, siguientes a la emisión del concepto junto con: Investigación Informe del accidente Minprotección Social – Investigación

21. INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

22. ¿POR QUÉ LA INVESTIGACIÓN ES NECESARIA EN UN SISTEMA DE GESTIÓN? Información OH&S/EC General Verificación y Acción Correctiva 16.Auditoria Planeación Revisión de la Administración 2.Registro de Peligros/Riesgos 13.Monitoreo y Medición Implementación y Operación 3. Requerimientos Legales 17. Revisión Gerencial 8.Comunicación 1.Política 4.Objetivos y Metas 12.Preparación y Respuesta para Emergencias 11.Control Operacional 5. Administración del Programa 6.Estructura y Responsabilidades 10.Control de Documentos 15.Registros 9.Documentación 14. Accidentes, incidentes, no conformidades. 7.Capacitación Investigación de Accidentes/Incidentes

23. INVESTIGAR LOS ACCIDENTES DE TRABAJO ¿Por qué ocurrió el fenómeno y cuáles son sus causas? Esta pregunta se dirige a las causas del fenómeno que originaron el accidente para visualizar con ella los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que este tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo.

24. C Do A P INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES COMO CICLO DE MEJORA CONTINUA

25. RECOLECTAR LOS DATOS PARA LA INVESTIGACION Se debe recolectar los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente. quien?, que ?, cuando?, como?, que? Con que? TENGA PRESENTE: Buscar responsabilidades. Se buscan causas y no responsables. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor. Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...). Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo. Recolectar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (calificación profesional, aptitudes, formación...).

26. “CHEQUEAR” Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenómenos más importantes A Do CAP Do “ANALIZAR” Analizar el fenómeno para encontrar las causas raíces. Usar la herramienta más apropiada al tipo de problema: 5 Porqués Diagrama Causa - Efecto Análisis PM Mapa de Términos de Operación Matriz de Calidad C P P “HACER” “PLANEAR” Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones (restauracioneso mejoras) y las actividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones) Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicación horizontal. Mostrar a través de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.

27. CHEQUEAR Identificar el problema significa observar el hechos sin suposiciones, es observarlo con sus propios sentidos. Fenómeno Combinación compleja de causas Problema Para ello es necesario: Entender el principio de funcionamiento donde se presentó el problema. Analizar el lugar

29. ACTO INSEGURO • Es la violación de una norma aceptada como técnica y segura por el trabajador, que permite la aparición del accidente. CONDICIÓN AMBIENTAL PELIGROSA Es el estado o condición física del objeto o material que puede causar el accidente y que puede ser corregida antes de que éste ocurra. Los actos inseguros y las condiciones ambientales peligrosas, se clasifican de acuerdo a la norma de la American National Standart Institute (ANSI Z 16‑2).

30. Las causas inmediatas de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del contacto. Son desviaciones que se presentan en relación con un estándar o procedimiento aceptado. Sin el control administrativo se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originarán la pérdida. FALLA DE CONTROL CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS Las causas básicas corresponden a “las enfermedades” o causas reales que se manifiestas detrás de los síntomas; ayudan a explicar por qué la gente comete actos subestándares o porqué existen condiciones subestándares.

31. cada una de las causas de los accidentes interactúa fortaleciendo a las demás, hasta que aparece el accidente de trabajo.

32. IDENTIFICAR LA CAUSA RAIZ Analizar el fenómeno es buscar sus causas raíces, esto se hace siguiendo el siguiente esquema:

33. METODO 5 W Y 1 H

34. What ? Qu é ? ¿ Qu é es lo que est á viendo usted? When ? Cu á ndo? ¿ Cu á ndo se presenta el fen ó meno? Where ? D ó nde? ¿ D ó nde se presenta el problema? ( á rea, m á quina, l í nea, componente) ¿ El problema est á relacionado con la habilidad del operador (operaci ó n/mantenimiento); Who ? Qui é n? ¿ hay relaci ó n con un turno? ¿ Hay una tendencia (aleatoria o patr ó n)? Ej.: Creciente o decreciente, tipo de producto, Which ? Cu á l? temperatura, humedad del aire, secuencia de operaci ó n (inicio/cambios)? How ? C ó mo? ¿ C ó mo es la desviaci ó n entre lo normal y lo anormal ? Fen ó meno Como + Que + Donde + Cuando + Cual + Quien

35. Where? Dónde? Who? Quién? When? Cuándo? How? Cómo? Which? Cuál? What? Qué? + + + + + Aplicación del 5W 1H: Fenómeno FENÓMENO Los operarios del filtro prensa están sufriendo accidentes o casi accidentes al ajustar en forma manual los marcos del filtro prensa al hacer fuerza al tornillo y estar parados sobre piso húmedo ocasionando resbalón o trauma en la región occipital al caer y golpear la cabeza contra el marco metálico del filtro prensa que se encuentra al lado.

36. 1. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS “EL EFECTO DOMINO” ILCI International Loss Control Institute O CADENA CAUSAL

37. El modelo de la “CADENA CAUSAL” es un método que permite al • investigador de un suceso, recorriendo un sentido inverso, identificar de forma • clara: • • Las pérdidas (daños a las personas, a los equipos, al proceso). • • Los hechos ocurridos. • • Los actos o condiciones inseguras. • • Los factores personales o de trabajo. • • Los fallos en la gestión de la prevención.

38. FALLA DE CONTROL CAUSAS BASICAS PERDIDA CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de trabajo. Los trabajadores causarán accidentes cuando cuando lleven a cabo acciones subestándares, el medio ambiente originará accidentes cuando existancondiciones subestándares.

39. SECUENCIA CAUSAL DE LOS ACCIDENTES

40. METODO 5 PORQUE? O CAUSA INMEDIATA , BASICAS O CAUSA RAIZ

41. fenómeno ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno CAUSA RAIZ

42. Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple. Fenómeno 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué Camino Único “Causas Simples” CR CR Camino Múltiple “Causas Complejas” CR CR CR

43. En nuestro ejemplo: 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que A Resbaló al hacer la fuerza El piso estaba liso No realizó la limpieza luego de terminado el aseo La exigencia del supervisor llevó a que violara la norma x B Aunque conocía el estándar no lo cumplió Las botas estaban dañadas y no las había cambiado No había disponibilidad en el almacén Utilizó las botas inadecuadas para la labor x x x x C Realizó ajuste manual del tornillo Desconocía que existía un gato hidráulico p / tarea La tarea no fue revisada luego del cambio realizado El área de proyectos no informo al Gte. sobre el cambio Gte de proyectos nuevo sin inducción completa x x x x D El supervisor conoció del cambio pero no informó x x x x E Era la tarea estandarizada x X x x x F Adoptó una posición inadecuada para realizar la tarea Era la tarea estandarizada x x x x x X G x x x x H x x x x

44. ARBOL DE FALLOS O ERRORES (FTA),

45. La diferencia fundamental entre ambas metodologías, es que el árbol de causas parte de un daño y el árbol de fallos parte de un hecho no deseado (que no necesariamente debe ser un daño). Se trata de un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un “suceso no deseado o evento que se pretende evitar”, sea éste un accidente de gran magnitud o sea un suceso de menor importancia, para averiguar en ambos casos los orígenes de los mismos. Este análisis se realiza sobre el mencionado árbol de fallos, entendiendo por ello, la representación gráfica de un modelo lógico con combinaciones de eventos que conducen a la aparición de un suceso predefinido y no deseado de un sistema.

46. Modelo de Causalidad de Pérdidas PROACTIVO FALLAS CAUSAS CAUSAS INCIDENTE EXITO CONTROL BASICAS INMEDIATAS Programas Estándares • Implementados • Adecuados • Cumplimiento Contacto con Energía o Sustancia Esperados Actos Correctos Factores Personales Personas Propiedad Factores Trabajo Proceso Condiciones Correctas Ambiente Correctos FALLAS CONTROL CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE CAUSAS BASICAS PERDIDAS

47. Construcción del árbol: Selección del suceso no deseado que queremos evitar. Identificación de las causas que contribuyen a su manifestación. Selección del tipo de puerta que ha de conectar los sucesos. Repetir los puntos 2 y 3 en cada suceso intermedio hasta llegar a los sucesos básicos o a los no desarrollados.

50. CONSTRUCCION DEL ARBOL