TRAQUEOSTOMIA e CRICOTIREOIDOSTOMIA

1. Alexandre Mestre Tejo, Ana Paula Junqueira, Ariane Itimura, Camila Mota, César Calvani , Dante Bersot , Eloá Miranda, Fernanda Burle, Gabriele Teodoro, Isabela Peron. TRAQUEOSTOMIA e CRICOTIREOIDOSTOMIA

2. Definição • Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traquéia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. • Cricotireoidostomia: consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea.

3. Histórico • A mais antiga referência a traqueostomia é de um hieróglifo em uma pirâmide egípcia, descrevendo um procedimento similar • 400 a.C., Hipócrates condena a traqueostomia, pelo risco de lesão nas carótidas • Asclepiades, em 100 a.C., na Grécia, relata o uso para tratamento da asfixia • 600 d.C., o SusrutaSamhita descreve a traqueostomia como um procedimento aceitável na Índia;

4. Histórico • 1546: primeira descrição cirúrgica com sucesso feita por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta“ • 1833, Trousseau, realizou mais de 200 traqueostomia numa epidemia de difteria. • 1923 Chevalier Jackson padroniza a técnica cirúrgica com refinamentos, reduzindo a mortalidade das traqueostomias de 25% para 2%.

5. Anatomia • Pele • Subcutâneo • M. Platisma • Fáscia cervical • Musculatura pré-traqueal • Fascia pré-traqueal

6. Anatomia Cartilagens e ligamentos

7. Anatomia Vascularização • Laringe: • a. laríngea • Traquéia: • Ramos laterais da a. tireoidea superior e a. brônquica. • Auxiliam as artérias: • subclávia, intercostais superiores, torácica interna e inominada.

8. Indicações • Obstrução de vias aéreas superiores: (Exceto causas agudas)

9. Intubaçãoorotraqueal prolongada; 1)Prefere-se traqueostomia quando a intubação será superior a 14 dias; 2)Evita-se assim lesões de mucosa e estenoses; 3) Facilita comunicação, deglutição e higiene oral; • Controle e limpeza das vias aéreas; Casos com pacientes incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas provenientes de pneumonias, bronquiectasias, etc.

10. No caso de obstrução podem ainda ser: Absolutas: -Cirurgia radical da cabeça e pescoço -Cirurgia laríngea -Cirurgia da tireóide -Traumatismos graves -Queimaduras das vias aéreas superiores -Envenenamento por barbitúricos (causam depressão respiratória) -Fraturas da mandíbula ou face com impossibilidade de intubaçãoorotraqueal - Edema laríngeo progressivo - Infecção ( difteria, polimielite bulbar, e tétano).

11. Relativas - Enfisema do mediastino - Micrognatia - Parada cardíaca - Limpeza traqueal difícil - Miastenia grave - Edema angioneurótico - Cirurgia torácica - Inalação de cáustico - Fraturas múltiplas de costelas - Fraturas de esterno - Laringotraqueobronquite - Abscessos dentro e fora das vias aéreas - Corpos estranhos. OBS: Deve ser evitada e casos de carcinoma laringeo.

12. A traqueostomia deve ser realizada de forma eletiva e no centro cirúrgico. • Evitar em casos de carcinoma laríngeo.

13. Tipos de Cânula Cânula para traqueostomia em PVC com Balão Cânula para traqueostomia sem balão Cânula para traqueostomia Metal Cânula para traqueostomia folada

14. Classificação Existem diversas formas de classificação Podem ser divididas em ELETIVAS, de URGÊNCIA e de EMERGÊNCIA. • Eletivas: Realizada quando se prevê a possibilidade de insuficiência respiratória, grandes traumatismos ou dificuldade de intubação(ou esta é contra-indicada). • Urgência: Quando há obstrução parcial, mas o paciente ainda pode permanecer alguns minutos no estado que indicou a cirurgia • Emergência: Casos onde há obstrução total, onde o paciente necessita de comunicação com a traquéia em tempo menor do que aquele que se realiza a traqueostomia. Nestes casos utiliza-se a cricotireoidostomia.

15. Classificação Quanto a localização: • Altas : Primeiro e segundo anel traqueal são envolvidos • Médias: Terceiro e quarto anel • Baixas: Baixas: Abaixo do quarto anel Quanto a permanência: • Temporária • Definitiva (paralisia de cordas vocais por lesão do nervo laringeo recorrente, tumores inoperaveis)

16. Classificação Quanto a técnica os acessos podem ser divididos em: • Traqueostomia Clássica • Traqueostomia Percutânea • Traqueostomia Mediastinal anterior • Critireoidostomia e Cricotireoidostomia percutânea*

17. Traqueostomia Clássica • Local apropriado • Posição do paciente • Procedimento

18. Traqueostomia Clássica

19. Traqueostomia Clássica

20. Traqueostomia Clássica

21. Traqueostomia Clássica • VÍDEO

22. Traqueostomia Percutânea

23. Traqueostomia Percutânea • Consiste na realização de uma punção traqueal através da qual é introduzido um fio guia que direciona os dilatadores da traquéia e a colocação da cânula de traqueostomia; • Foi com o trabalho de Ciaglia, em 1985, que o método ganhou aceitação; • Duas técnicas principais: o conjunto BlueRhino e técnica de Griggs.

24. Traqueostomia Percutânea • Vantagens: rápida execução, menor custo, realizado por não-especialistas, melhor resultado estético. • Contra-indicações: emergência, crianças, glândula tireoide aumentada, cartilagem cricóide impalpável, calcificação de anéis traquais.

25. Técnica da traquestomia percutânea • Uma incisão longitudinal de 1,5 cm é realizada 1,5 cm abaixo da cartilagem cricóide. O tecido subcutâneo e a fáscia superficial são abertos na linha média por divulsão com pinça Kelly; • A traquéia é palpada e a área a ser puncionada, linha média entre o 2º e 3º anéis, é liberada por dissecção romba digital para evitar puncionar o istmo da tireóide.

26. Técnica da traquestomia percutânea • O fio guia é passado pela agulha e direcionado distalmente; • É iniciada a dilatação do trajeto com o dilatador rígido curto. Até esse ponto, as 2 técnicas de traqueostomia percutânea são semelhantes.

27. CONJUNTO BLUE RHINO • O cateter guia deve ser colocado sobre o fio guia para aumentar o seu calibre e melhorar a condução do dilatador para a luz traqueal; • A partir de então, a traquéia é dilatada com um dilatador único; • Com a dilataçãocompletada, uma cânula de traqueostomia colocada por sobre um dilatador é introduzida pelo trajeto para dentro da traquéia;

28. CONJUNTO BLUE RHINO • O broncoscopista confirma que a cânula se encontra bem posicionada, o dilatador com o cateter guia e o fio guia são retirados, o balonete da cânula é insuflado e a extensão do respirador é conectada na cânula de traqueostomia para ventilar o paciente.

29. CONJUNTO BLUE RHINO

30. CONJUNTO PORTEX • A dilatação da traquéia é realizada com uma pinça metálica que tem um sulco entre as suas hastes, de tal forma que a pinça desliza em torno do fio guia; • O cirurgião abre a pinça fazendo a dilatação do trajeto, orientado pelo broncoscopista; • Uma cânula de traqueostomia que faz parte do kit, cujo obturador é perfurado permitindoa passagem do fio guia, é introduzida na luz traqueal.

31. CONJUNTO PORTEX • O broncoscopista realiza a aspiração de secreções pela cânula de traqueostomia e checa a hemostasia proximal através de laringoscopia que utiliza a própria cânula de intubaçãoorotraqueal como guia para o fibrobroncoscópio.

32. CONJUNTO PORTEX

33. Traqueostomia Percutânea VÍDEO

34. Traqueostomia Mediastinal • Indicada em casos de massas cervicais • Permite a ampla ressecção das estruturas cervicais

35. Cricotireoidostomia • Escolha nas emergências devido à facilidade técnica • Utilizada em politraumas e taumasmaxilo-faciais, onde a intubação não é possivel • Deve ser convertida em traqueostomia formal dentro de 24-2 horas • Contra-indicado <10 anos

36. Cricotireoidostomia

37. Cricotireoidostomia Percutânea (Por agulha) • Método mais rápido e fácil • Punção do ligamento cricotiroideo com uma agulha de grosso calibre e assim suporte vetilatório • Usado quando métodos translaríngeos ou a cricotireoidostomia é contra indicada

38. Cuidados com a Traqueostomia • Proteção da ferida operatória, faz-se curativo com gaze lubrificada com vaselina, a fim de proteger conta os traumatismos da cânula • Cuidados com a mobilidade da cânula, evitando sua expulsão • Aspiração da secreção sempre que necessário • Cânula metálica interna retirada e limpa constantemente

39. Retirada da Cânula • Resolução da via aérea superior • Desnecessidade de ventilação mecânica • Controle das secreções das vias aéreas • Verificar se há reflexo da tosse • Presença de aspiração

40. Complicações • Precoce • Sangramentos • Pneumotórax • Lesão da cartilagem cricoide • Plug mucoso • Lesão de estruturas para-traqueais: nervo laríngeo recorrente. • Enfisema subcutaneo

41. Tardios: • Sangramento tardio (a. inominada) - ESTENOSE • Fístula • Tecido de Granulação • Impossibilidade de decanulação

42. OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

43. Referências • Pohl, F.F., Petroianu, A. Tubos, Sondas e Drenos. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000. • Souza, W.T. Traqueostomia. Disponível em: http://www.cirurgiageral.com.br/Traqueostomia.htm. Acesso: 26 mar 2012 • Curcio, A. Traqueostimias. Disponível em: http://www.forl.org.br/pdf/seminarios/seminario_5.pdf. Acesso: 26 mar 2012 • Meirelles, R.C. Complicações da Traqueotomia Contribuição ao seu Estudo. Revista SORL-RJ, v.1(2), p. 97, 2009. • Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Anatomia Orientada para Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007