Traqueostomia e Cricotireoidostomia

1. Traqueostomia e Cricotireoidostomia Técnica Cirúrgica

2. Anatomia do Pescoço • O pescoço abriga órgãos importantes como esôfago, traquéia, tireóide, medula espinhal, linfonodos etc., além de músculos, vasos e nervos. Tem como limites: superior (bordo inferior da mandíbula), posterior (M. esternocleidomastóideo), Inferior (terço superior da clavícula). A face ântero-lateral pode ainda ser dividida em região anterior e posterior do pescoço pelo músculo esternocleidomastóideo. • PRINCIPAIS MÚSCULOS DO PESCOÇO: m. esternocleidomastóideo, esternotireóideo, omohióideo, milohióideo, tireo-hióideo, esternohióideo e digástrico. • FÁSCIAS: Superficial (rodeia todo o pescoço, envolve esternocleidomastóideo. Trapézio e veia Jugular sup.), Média (rodeia infra-hióideo, vasos e vísceras) e Profunda (muscs. paravertebral, prevertebral e escalenos). • PRINCIPAIS VASOS DO PESCOÇO: Artéria Carótida (comum, interna e externa), Artéria Subclávia, Veia Jugular • PRINCIPAIS NERVOS: plexos braquial e cervical e seus ramos, alguns nervos cranianos, como VII e X.

4. Anatomia Cirúrgica do Pescoço • Durante a realização da traqueostomia, as estruturas anatômicas encontradas são, respectivamente: • PELE • SUBCUTÂNEO • PLATISMA (ou também M. Cutâneo do Pescoço) • MUSCULATURA PRÉ-TRAQUEAL (M. Esterno-hióideo e M. Esternotireóideo) • ISTMO TIREOIDEANO (situa-se entre o 1º e 2º anéis) • FÁSCIA PRÉ-TRAQUEAL • Como em todo procedimento cirúrgico, existe o risco de serem lesadas estruturas importantes. Neste caso, o médico deverá se preocupar principalmente com: Nervo Laríngeo (superior e inferior), Artéria tireóidea superior, Artéria Laríngea Ântero inferior, Artéria Cricotireóidea, Nervo Laríngeo Recorrente, Veia Jugular Anterior.

5. Definição e Histórico • O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. • Primeira descrição cirúrgica com sucesso – 1546 -médico italiano - Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta". • Aceitação universal - início do século XX - Chevalier e Jackson descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações.

6. Materiais • Cabo de bisturi nº 3 e • Lâminas nº 10, 11 e 12 (curva) • Pinças hemostáticas curvas (Kelly, Crile, Halsted, Kocher) • Dilatador traqueal (Trousseau) ou pinça Allis • Afastador de Farabeuf • Gancho Traqueal • Material de Síntese

7. Partes da Cânula Acesso lateral Pavilhão perfurado Conector Mandril ou condutor Cânula externa Cânula Interna Balonete ou Cuff Lúmen

8. Tipo Indicação Recomendações Cânula Metálica Não é mais utilizada frequentemente Paciente não pode fazer ressonância magnética; costuma acumular mais secreções Tubo com balonete Quando se deseja um circuito fechado para ventilação O balonete deve ser inflado até permitir o mínimo escape aéreo; a pressão deve ser sempre checada Caso a cânula interna seja reutilizável, ela deve estar sempre cuidadosamente limpa, para evitar infecções ou acúmulo de materiais Tubo sem balonete Pacientes com problemas traqueais ou pacientes prontos para decanulização Paciente pode comer e falar sem válvula de fonação. A cânula interna deve ser mantida sempre limpa, caso seja do tipo reutilizável Tubos fenestrados Pacientes que não conseguem ou tem dificuldades para falar utilizando a válvula de fonação Esse tipo de tubo dificulta a ventilação adequada; há risco de se formar um granuloma nos locais de fenestrações

9. Indicações de Traqueostomia 1. Obstrução das vias aéreas a. Disfunção laríngeab. Traumac. Queimaduras e corrosivosd. Corpos estranhose. Anomalias congênitasf. Infecçõesg. Neoplasiash. Manejo pós-operatórioi. Apnéia do sono 2. Limpeza das vias aéreas Idade avançada Fraqueza Doenças neuromusculares 3. Suporte ventilatório

10. Contra-Indicações da Traqueostomia 1. Traqueostomia de Urgência. . riscos de complicações aumentam até 5 vezes em relação à traqueostomia eletiva. . faz-se apenas quando a cricotireoidostomia não é possível, como em crianças abaixo de 12 anos. 2.Traqueostomia à Beira do Leito. . a traqueostomia deve ser feita no centro cirúrgico. . a exceção se faz quando em UTIs, mas mantendo condições cirúrgicas no local.

11. Técnica da Traqueostomia • - Posição: Decúbito Dorsal com coxim • sob os ombros e pescoço em extensão • -Assepsia e Antissepsia • Posição do Cirurgião e Assistente: Cirurgião à direita do doente; assistente em frente ao cirurgião. • Anestesia: prefere-se anestesia local por infiltração, empregando-se lidocaína a 2% em dose de 5 a 7 mg/kg. Convém intubação endotraqueal prévia.

12. Traqueostomia • -Incisão: • A)Vertical : linha mediana do pescoço, nível da cartilagem cricóide até 2 cm da fúrcula esternal. • B)Horizontal: aproximadamente de 3 a 5 cm. Feita a meia altura entra a fúrcula e a cartilagem cricóide (1 polpa digital abaixo da cartilagem cricóide). É a via preferencial por motivos estéticos. • - Incisão se prolonga de Pele – Tecido Subcutâneo. Abre-se aponeurose cervical média, onde devem ser ligadas as veias jugulares anteriores e suas comunicantes. • A abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos músculos pré-tireoidianos expõe o istmo da tireóide – se ele estiver recobrindo a traquéia, deve ser afastado ou seccionado. Ficam expostos os primeiros anéis traqueais. • Através da membrana entre os espaços traqueais (geralmente o segundo e terceiro) faz-se a injeção de anestésico na luz da traquéia. • Secção do 3º ou 4º anel traqueal. Bordas costumam sangrar, por isso devem ser cauterizadas. Deve-se usar aspirador para evitar a penetração de sangue na árvore brônquica.

13. Traqueostomia • Introdução cuidadosa da cânula traqueal, munida do respectivo mandril; após a retirada deste, o paciente deve ser ventilado. O mandril será substituído pela cânula interna. Se a intenção é utilizar a cânula para ventilação mecânica, deve-se utilizar tubo com balonete. • Sutura: não deve ser feita muito justa ao redor da cânula para evitar enfisema subcutâneo. • Se houver contaminação grosseira da incisão, como pus na árvore respiratória, deixa-la aberta. • Fechamento da pele e tecido subcutâneo é feito com pontos separados. • Fechada a pele, a cânula da traqueostomia é fixada ao pescoço por meio de um cadarço passado à sua volta. • Faz-se curativo com gaze seca sob o pavilhão da cânula externa.

14. Complicações da Traqueostomia Intraoperatórias Sangramento (lesão das carótidas e jugulares) Mau posicionamento da cânula Laceração Traqueal ou Fístula traqueoesofágica Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente Pneumotórax (por lesão da cúpula pulmonar) e Pneumomediastino (dissecção de ar pelo tecido mediastinal, mau posicionamento) Parada Cardiorespiratória (perda do controle das vias aéreas) * A maioria dessas complicações ocorre por inexperiência, falta de cuidado à técnica, como o de não seguir a dissecção das estruturas seguindo a linha média, e falta de conhecimento anatômico local.

15. 2. Complicações precoces • Sangramento • Infecção da ferida • Enfisema subcutâneo (ocorre em 5%, mas que geralmente regridem em 48hrs. Deve atentar para pneumotorax e pneumomediastino) • Obstrução da cânula • Desposicionamento • Disfagia 3. Complicações Tardias Estenose Traqueal ou Subglótica (por isquemia da mucosa traqueal pela pressão do cuff equando próximo à área da glote, respectivamente) b. Fístula traqueoinominada c. Fístula traqueoesofagica d. Fístula traqueocutânea (estoma não fecha após remoção da cânula) e. Dificuldade de extubação

16. Cricotireoidostomia • Consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea. • Descrita inicialmente pelo cirurgião francês Vicq d’Azyr, no século XVII. Posteriormente, foi detalhada por Tandler, em 1916, e popularizada, nos Estados Unidos por Sicher, em 1949. • Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada. • Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. • Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10 anos). • Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h.

17. Técnica - Cricotireoidostomia Colocar o paciente em posição supina com o pescoço em posição neutra. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço; 2. Realizar a assepsia da região anterior do pescoço e a anestesia (local) da pele se o paciente estiver consciente. 5. Fazer incisão transversa na pele e palpar a cartilagem; 6. Realizar uma incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior e aprofundar cuidadosamente a incisão até atingir a luz traqueal.(FigA). 7. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90 graus para abrir a via aérea (uma pinça hemostática também pode ser utilizada- pinça Kelly, por exemplo!).(Fig. B). 3. Palpar a cartilagem tireóide, o espaço cricotireoideo e a chanfradura do esterno para orientação. 4. Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea.

18. 8. Inserir a cânula de cricotireoidostomia ou uma cânula de traqueostomia de tamanho apropriado (5/6/7 french - calibres pequenos) ou ainda uma cânula de traqueostomia infantil com balonete, através da abertura e direcioná-lo distalmente para dentro da traquéia. 9. Insuflar o balonete da cânula ou tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete! 10. Conferir a posição da cânula ou tubo ventilando com ambu. 11. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação. (CO2 expirado). 12. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio. • Jamais retire fragmentos ou remova a cartilagem cricotireoidiana ;

19. Cricotireoidostomia por punção ou Percutânea com kits comerciais

20. Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha A - introdução do conjunto cânula + agulha na membrana cricotireóidea; B - aspiração positiva para ar; C - cânula em posição

21. Complicações a. Asfixia b. Aspiração (ex.: sangue) c. Celulite d. Criação de falso trajeto e. Estenose / edema subglótico f. Estenose de laringe g. Hemorragia ou formação de hematoma h. Laceração do esôfago i. Laceração da traquéia j. Enfisema de mediastino l. Paralisia de cordas vocais, rouquidão

22. Referências • Clínica Cirúrgica – Alípio Corrêa Netto • Clínica Cirúrgica – Fundamentos Teóricos e Práticos – UFRJ • Trauma – A doença do Século – Evandro Freire • Atlas de Anatomia - Netter • www.hopkinsmedicine.org/tracheostomy/ • http://content.nejm.org/