Regione Marche Servizio alla salute Giuseppe Zuccatelli Gardone Riviera, 20 ottobre 2006

1. Regione Marche Servizio alla salute Giuseppe Zuccatelli Gardone Riviera, 20 ottobre 2006 XXVIII Seminario dei laghi Governo e Responsabilità: il nodo dell'appropriatezza Wayne Thiebaud, man sitting, 1964

2. le “scienze” sono forti dei “dati” generati dai “saperi” • quelli tecnici • quelli dell’evidenza • quelli dell’efficienza • quelli dell’obiettività • quelli dell’appropriatezza • saperi gestiti da esperti, tecnocrati, professionisti g. zuccatelli

3. la pratica medica è scelta dal “medico” ippocratico • per codice etico deontologico • in scienza e coscienza • in relazione umana con il malato • questa notazione teorica offre al SSN debolezza e può incrinarlo, se la programmazione sanitaria non prenderà idonee scelte per il futuro g. zuccatelli

4. utile a tale scopo, potrà essere il nuovo Patto per la salute • riforme e più efficienza per servizi migliori • siglato recentemente fra lo Stato e le Regioni g. zuccatelli

5. tentativo di dimostrare, ancora una volta, l’opportunità di adottare meccanismi di governo e responsabilità, selezionati con la logica dell’appropriatezza g. zuccatelli

6. negli ultimi 15 anni, la spesa sanitaria pubblica ha subito compressione e stabilizzazione in termini di PIL ai livelli del 1990 • negli anni più recenti, riaffiora la crescita della spesa sanitaria pubblica, riconducibile • non a scelte chiare e programmate delle risorse da dedicare al settore • ma ad una vera e propria “deriva” del contesto normativo e istituzionale federalista, iniziato e, ancora, gravemente incompleto g. zuccatelli

7. le teorie dedicate alla macroeconomia evidenziano la diagnosi di “malattia strutturale” dell’Italia e dell’ Europa • sosteniamo un livello di redistribuzione troppo alto attraverso • sia il sistema di protezione sociale che il sistema fiscale; • sopportiamo un livello troppo alto di protezione del lavoro • affrontiamo troppi ostacoli ad un funzionamento scorrevole dell’economia di mercato g. zuccatelli

8. se fossero attuate tutte queste riforme • il risultato più probabile sarebbe un aumento del grado di ineguaglianza diffuso g. zuccatelli

9. esistono le prove di un cambiamento del modello sociale? • sì ed è una risposta netta e secca • i più ricchi, pari all’1% della popolazione percepiscono oggi il 14% del reddito, che è ora grande all’incirca come la quota assorbita dal 40% della popolazione • le “politiche macroeconomiche” stanno indebolendo il sistema di protezione sociale g. zuccatelli

10. diagnosi che contiene parte di verità • un Paese deve adeguarsi ai cambiamenti del suo “ambiente” • visioni generali, d’insieme, sono utili se annettono tutte le scelte di protezione sociale per dimostrare che è necessario diffondere politiche di promozione dell’appropriatezza • politiche che possano agire come “norme sociali” per la tenuta e preservazione del welfare, trovando “linfa etica” nelle teorie della macroeconomia g. zuccatelli

11. oggi, l’appropriatezza, è per noi operatori l’unica via di uscita evidente che eviti la riduzione sistematica di welfare state • i servizi pubblici non devono essere autoreferenziali nell’estensione della loro giurisdizione fra le discipline e strutture sanitarie • i servizi sanitari devono operare “un’etica riduzione” della produzione delle prestazioni in considerazione della loro dimostrata inappropriatezza statistica g. zuccatelli

12. l’appropriatezza è stata introdotta nel dibattito medico negli anni ’90 • carica di forti connotazioni etiche • ma proprio l’etica ha finito per diventare un elemento fondamentale per criticarne alcuni suoi aspetti di fondo g. zuccatelli

13. definizione corrente • "quando al paziente giusto è reso il servizio giusto, al momento giusto e nella giusta quantità” • il consumo di risorse può risultare inappropriato per diversi motivi: • perché è resa una prestazione non efficace • perché non è resa una prestazione efficace • perché la prestazione, pur efficace, è resa in quantità non adeguata alle necessità della persona • perché la prestazione è resa ad un livello assistenziale superiore o inferiore alle necessità della persona" g. zuccatelli

14. l’esplosione dei costi delle tecnologie mediche mette a serio rischio la capacità di fornire a tutti le cure necessarie • gli studi sull’appropriatezza sottolineano la serietà di questo problema • la cura appropriata è quella per cui i benefici eccedono i rischi con un margine abbastanza ampio da renderla un valido trattamento da somministrare • di fatto, senza metodi per individuare le cure inappropriate, la capacità della società di mantenere una copertura assicurativa universale potrebbe esaurirsi g. zuccatelli

15. i criteri di appropriatezza entrano in conflitto con altri valori • il paradosso si compie • l’etica • che ha generato e originato l’appropriatezza della buona pratica medica per bilanciarla fra sostenibilità finanziaria, adeguatezza tecnologica delle prestazioni ed equità distributiva in un sistema di welfare sostenibile e solidaristico • oggi, è l’elemento primario per criticarne uno dei suoi aspetti di fondo: • quello economico g. zuccatelli

16. la promozione della salute è un processo globale e insieme coordinato di attività, finalizzato • sia a trasformare le condizioni sociali, ambientali, culturali ed economiche di interi settori • sia a modificare conoscenze, abilità e livelli di autonomia delle persone in modo da favorire sempre più la loro salute g. zuccatelli

17. la promozione della salute è azione integrata tra tutte le componenti di una comunità che agiscono per aiutare i singoli ad acquisire un maggiore controllo sui fattori che determinano la salute e a fare scelte che la migliorino • in un mondo globalizzato, “la responsabilità di indirizzare i determinanti della salute è nelle mani dei governi nella loro interezza e dipende dalle azioni di molti settori, compreso quello sanitario”, Carta di Bangkok (agosto 2005) g. zuccatelli

18. un’idea di cura appropriata, univoca ed estrinseca all’ambito sanitario è quanto mai complessa da programmare • se si esamina la pratica clinica dal punto di vista della conoscenza, si potranno analizzare un'appropriatezzametodologica e scientifica • mentre, se si valuta la medicina come un'attività che comporta relazioni fra persone, si possono considerare l'appropriatezzadeontologica, etica ed economica g. zuccatelli

19. metodologica,riguarda lo stile investigativo ed operativo del clinico e rappresenta un elemento fondamentale dell'attività che è realizzata al letto del malato, poiché decide se questa sia o non sia un'attività scientifica • le osservazioni cliniche dirette e indirette devono essere raccolte e descritte in modo neutrale e completo, senza che il medico si faccia influenzare da ipotesi diagnostiche formulate troppo precocemente e il più possibile oggettive g. zuccatelli

20. scientifica,riguarda le conoscenze scientifiche sulle quali le decisioni mediche sono basate • è indispensabile che l'agire del medico poggi su conoscenze consolidate, che siano il più possibile al riparo dai mutamenti concettuali che sono frequenti nella ricerca scientifica avanzata g. zuccatelli

21. etica, la condotta medica deve tenere conto di un altro fattore fondamentale, costituito dall'aspetto umano del rapporto medico-malato • è sentimento filantropico che rappresenta base ineliminabile della medicina • la comprensione umana verso chi è malato e la partecipazione del medico alla sofferenza sono parte integrante dell’”arte medica” • e devono caratterizzare il procedimento medico-scientifico, perché non ne abdichi la sua accezione umana g. zuccatelli

22. comparata, il medico nel prendere le sue decisioni deve sempre considerare tutti i diversi esiti che le decisioni comportano • deve pesare il vantaggio e/o il danno che ogni specifico esito trascina con sé g. zuccatelli

23. economica, consiste nel valutare che un certo provvedimento sanitario sia non solo adeguato a far fronte alla situazione patologica di un malato, ma non faccia aumentare eccessivamente le spese • difatti, l'enorme sviluppo tecnologico degli ultimi decenni e la diffusa possibilità diagnostico-terapeutica della medicina • hanno portato a un progressivo espandersi della spesa sanitaria • hanno originato la necessità di valutare la qualità dell'uso dei vari procedimenti clinici g. zuccatelli

24. uso appropriato dei servizi • uso appropriato dell’ospedale per acuti • uso appropriato dei day-hospital e day-surgery • uso appropriato di procedure complesse • uso appropriato di farmaci • uso appropriato di procedure semplici • ecc. ecc. ecc. ecc. g. zuccatelli