O PACIENTE NEUROCRÍTICO NA UNIDADE INTENSIVA DE TRATAMENTO

1. O PACIENTE NEUROCRÍTICO NA UNIDADE INTENSIVA DE TRATAMENTO Michelle Rebello Fisioterapeuta

2. NEUROANATOMOFISIOLOFIA Neuro – Sistema Nervoso Anatomo – Partes Fisiologia- Função

3. Evolução Origina-se da ectoderme embrionária goteira neural tubo neural R.A- Encéfalo Primitivo / R.P- Medula Espinhal canal neural Interior do Encéfalo: ventrículos cerebrais Interior da Medula: canal do epêndimo Durante o desenvolvimento embrionário (+/- sexta semana), verifica-se que a partir da vesícula primitiva que constitui o encéfalo primitivo, são formadas três outras vesículas: * prosencéfalo ### telencéfalo (hemisférios cerebrais) diencéfalo (tálamo e hipotálamo) * mesencéfalo * rombencéfalo ### metencéfalo (ponte e cerebelo) mielencéfalo (bulbo) SISTEMA NERVOSO

6. O cérebro parte 1 e 2 Vídeo - cérebro

7. Conceito O sistema nervoso capacita o organismo a perceber as variações do meio (interno e externo), a difundir as modificações que essas variações produzem e a executar as respostas adequadas para que seja mantido o equilíbrio interno do corpo(homeostase). Sistema que sente, que pensa e que controla em nosso organismo, reunindo as informações sensoriais vindas de toda parte do corpo. (Guyton)

8. O sistema nervoso é formado por três subsistemas principais: SUBSISTEMAS DO SISTEMA NERVOSO Transmite sinais das terminações nervosas sensoriais periféricas para quase todas as partes da medula espinhal, do tronco cerebral, do cerebelo e do córtex. Conduz sinais neurais do SN para os músculos e glândulas de todo o corpo. Analisa a informação sensorial, a armazena na memória, para uso futuro. Utiliza tanto a informação sensorial como a armazenada na determinação das respostas apropriadas.

9. SNC- recebe, analisa e integra informações (tomada de decisões e envio de ordens) SNP- carrega as informações dos órgãos sensoriais para o SNC e do SNC para os órgãos efetores ( músculos e glândulas) Principais divisões anatômicas do sistema nervoso

12. Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas e por membranas denominadas meninges. Entre as meninges há um espaço preenchido pelo líquido cefalorraquidiano ou líquor.

13. Formado por células excitáveis especializadas por transmitir estímulos ou impulsos nervosos por atividades físico-químicas da sua membrana. O tecido nervoso, seja ele do encéfalo, da medula espinhal ou dos nervos periféricos, contém dois tipos básicos de células: 1- os neurônios: unidade básica do SN responsáveis pela recepção e pela transmissão dos impulsos nervosos sob a forma de sinais elétricos. Existem cerca de 86 bilhões de neurônios. 2- células da Glia ou Neuróglia: células de suporte ou de isolamento, não recebem nem propagam impulsos nervosos, sendo a sua principal função a alimentação, proteção. No sistema nervoso periférico, são as células de Schwann. TecidoNervoso

15. Neurônio do SNC Componentes do neurônio: 1- Dendritos: elementos receptores de informações (impulsos) 2- Corpo Celular: centro metabólico (nutrição), onde a informação recebida pelos dendritos é processada. 3- Axônio: elemento que transmite as informações (impulsos) já processadas para os dendritos dos próximos neurônios * 4- Terminais Axônicos / sinapses: ramificação extensa dos axônios, possuindo o botão sináptico que entra em contato com a membrana neuronal de outro neurônio, realizando a sinapse

16. Vídeo Impulso Nervoso / Sinapse Neurotransmissor sinapse bomba de sódio e Potássio

17. Unidade básica de controle do sistema nervoso, onde os sinais passam das fibrilas terminais de um neurônio para o outro seguinte. Tendo a capacidade de transmitir alguns sinais e refugar outros. Quando estimulado, o botão sináptico libera quantidade diminuta de um hormônio – neurotransmissor – no espaço entre o botão e a membrana do neurônio, e a substância transmissora estimula este neurônio. Sinapse Neurotransmissores: mensageiros químicos naturais do corpo que atuam na inibição ou excitação da célula provocando potencial de ação. Transmissores excitatórios: acetilcolina, norepinefrina, epinefrina, ácido glutâmico, encefalinas e endorfinas. Transmissores inibitórios: ácido GABA, glicina, dopamina e serotonina.

18. Como funciona o cérebro Vídeo Sinapse

19. Sob o ponto de vista anatômico-funcional o SNC é constituído por todas as estruturas nervosas que se encontram dentro da caixa craniana ou da coluna vertebral. Na caixa craniana elas constituem o encéfalo, que abrange o cérebro e o tronco cerebral. O cérebro apresenta-se constituído por dois hemisférios quase simétricos. Esses hemisférios são ligados entre si por uma substância branca chamada de corpo caloso. Aspectos anatômico- funcionais

20. A palavra córtex vem do latim casca, sendo a camada mais externa do cérebro. O corpo caloso liga o lado esquerdo e direito do córtex cerebral. Os lobos são as principais divisões físicas do córtex. Funções: * Pensamento * Movimento Voluntário * Linguagem * Julgamento * Percepção Cada uma das áreas do córtex cerebral controla uma atividade específica. Córtex Cerebral

21. Hipotálamo – principal centro integrador das atividades dos órgãos viscerais, sendo um dos principais responsáveis pela homeostase corporal. Ele faz ligação entre o sistema nervoso e o sistema endócrino, atuando na ativação de diversas glândulas endócrinas. • Função • controla a temperatura corporal,  • regula o apetite  • regula o balanço de água no corpo,  • regula o sono • e está envolvido na emoção e no  • comportamento sexual.  • Aceita-se que o hipotálamo desempenha, ainda, um papel nas emoções. Especificamente, as partes laterais parecem envolvidas com o prazer e a raiva, enquanto que a porção mediana parece mais ligada à aversão, ao desprazer e à tendência ao riso (gargalhada) incontrolável.  • De um modo geral, contudo, a participação do hipotálamo é menor na gênese (“criação”) do que na expressão (manifestações sintomáticas) dos estados emocionais.

22. O Tronco Encefálico é uma área do encéfalo que fica entre o tálamo e a medula espinhal. O Tronco Encefálico possui ainda várias estruturas como o bulbo, a ponte, a formação reticular e o tegmento do mesencéfalo. Funções: Respiração Ritmo dos batimentos cardíacos Pressão Arterial Bulbo: batimento cardíaco, respiração, pressão do sangue, reflexo de salivação, tosse, espirro e ato de engolir. Ponte: centro de impulsos para o cerebelo, serve de passagem para as fibras nervosas que ligam o cérebro à medula. Mesencéfalo: visão, audição, movimento dos olhos e movimento do corpo.

23. Cerebelo - Do latim, pequeno cérebro, o cerebelo  é responsável pela coordenação das atividades dos músculos esqueléticos, do tato, visão e audição, em nível inconsciente, a partir de informações recebidas. Indivíduos com lesão no cerebelo exibem fraqueza e perda do tônus muscular, assim como movimentos descoordenados. Suas atividades estão relacionadas com o equilíbrio e postura corporal. O cerebelo trabalha em conexão com o córtex cerebral e o tronco encefálico. Função O cerebelo recebe impulsos sensitivos de articulações, músculos, tendões, olhos, órgãos de equilíbrio, sendo assim responsável pelos reflexos e pelos movimentos, atuando também no tônus muscular. Recentes pesquisas demonstraram que o cerebelo pode ter funções em diversas outras atividades, como memória de curta duração, emoções, atenção, controle de atos impulsivos, etc.

24. Sistema Límbico - tem formato de anel cortical e é um conjunto de estruturas do cérebro  que são responsáveis primordialmente por controlar as emoções e secundariamente participa das funções de aprendizado e memória, podendo também participar do sistema endócrino. Localiza-se na parte medial do cérebro. O sistema límbico é composto por algumas estruturas que são essenciais no controle relativo às emoções: hipotálamo, tálamo, amígdala, hipocampo, corpos mamilares e o giro do cíngulo. Corpos mamilares: está intimamente relacionado ao hipotálamo.Regulam os reflexos alimentares da alimentação, como por exemplo, a deglutição e ao ver um alimento suculento o ato de lamber os lábios. Giro cingulado: localiza-se na porção mediana do cérebro e faz parte do tálamo. A estimulação dessa parte pode causar alucinações, alterações na emoção. Essa região é responsável pelos odores e a visão. Amígdala: essa parte do cérebro possui cerca de dois centímetros de diâmetro. O cérebro é composto por duas amígdalas, onde cada uma se localiza em um lobo temporal. É nesta região onde é identificado quando há perigo, medo e ansiedade. As amígdalas também são responsáveis por memórias emocionais.

25. Cada hemisfério é constituído por quatro regiões externas chamadas lobos cerebrais, a saber: lobo frontal, lobo parietal, lobo occipital e lobo temporal.

26. Lobo Frontal – planejamento de ações e movimentos (estratégia: decidir que sequência de movimento ativar e em que ordem). As suas funções parecem incluir o pensamento abstrato e criativo, a fluência do pensamento e da linguagem, respostas afetivas e capacidade para ligações emocionais, julgamento social, vontade e determinação para ação e atenção seletiva. Interpretação do que vê (a+i= ai / doer) Lobo Occipital - é aqui que a informação do que vemos (visão) é recebida e comparada com os dados anteriores que permite, por exemplo, identificar um cão, um automóvel, uma caneta. A área visual comunica com outras áreas do cérebro que dão significado ao que vemos tendo em conta a nossa experiência passada e as nossas expectativas . Função

27. Lobos Parietais - tem por função possibilitar a recepção de sensações, como o tato, dor e temperatura do corpo. Localiza o nosso corpo no espaço, reconhece os objetos através do tato. Processa letras e palavras. Lobos Temporais - processa os estímulos auditivos , em interação com outras zonas do cérebro, lhes atribui um significado permitindo ao Homem reconhecer o que ouve.Reconhece formas, cores, identifica e classifica o objeto.

28. Aula Interativa

29. Neuroplasticidade A neuroplasticidade refere-se à capacidade do sistema nervoso de alterar algumas das propriedades morfológicas e funcionais em resposta a alterações do ambiente, é a adaptação e reorganização da dinâmica do sistema nervoso frente as alterações. A plasticidade nervosa não ocorre apenas em processos patológicos, mas assume também funções extremamente importantes no funcionamento normal do indivíduo. Em função da neuroplasticidade, as patologias às vezes gravíssimas, com perda de massa encefálica, déficits motores, visuais, de fala e audição, vão se recuperando gradativamente e podem chegar à idade adulta sem sequelas.

30. Se a comunicações dos dois hemisférios cerebrais é quebrada a informação vai tentar encontrar uma outra via para chegar a seu destino. À essa capacidade que o cérebro tem de "criar estas rotas alternativas" dá-se o nome de NEUROPLASTICIDADE.. • Imagine-se indo de Jundiaí à São Paulo pela Rod. dos Bandeirantes. Em um dado trecho você se depara com um acidente que impede que você prossiga sua viagem por essa estrada. Você então tem como alternativa prosseguir pela Rod. Anhanguera e assim, chegará da mesma forma até seu destino. • Seria mais ou menos isso que o cérebro faz frente a uma lesão para que a informação chegue a seu órgão alvo. Porém para que isso aconteça o seu cérebro precisa estar em boas condições. • A neuroplasticidade pode acontecer em indivíduos de qualquer idade e durante toda a vida. Para mantermos nossos neurônios em "bom estado" precisamos exercitá-los a todo momento e usá-los também, pois tudo que não é usado acaba atrofiando. ...NEUROPLASTICIDADE

31. o que é neuroplasticidade Vídeo Neuroplasticidade

32. Líquido Cefalorraquidiano O líquido cefalorraquidiano (LCR) é claro e incolor, e envolve o cérebro e a medula espinhal, protegendo-os contra lesões. O LCR é constituído de água, que contém pequenas quantidades de minerais e substâncias orgânicas (especialmente proteína). É produzido continuamente por uma rede especializada de vasos capilares (minúsculos vasos sangüíneos) conhecidos como plexo coróide, localizados nos ventrículos (câmaras) do cérebro. É produzido cerca de 0,5 litro a cada 24 horas, e aproximadamente 140 g circulam o tempo todo. Dos dois ventrículos laterais, o LCR circula no terceiro e quarto ventrículos do cérebro. Ele passa no espaço entre a segunda membrana de revestimento do cérebro (piamater) e a camada mais profunda do tecido que reveste o cérebro (aracnóide), envolvendo toda sua superfície externa no líquido antes de descer ao redor da medula espinhal. Finalmente, o líquido volta para cima, é absorvido no tecido especial entre as membranas que revestem o  cérebro e passa para os vasos sanguíneos.

33. As amostras do LCR (tiradas ao redor da medula espinhal com uma agulha inserida na região lombar - procedimento conhecido como punção lombar) podem ser valiosas no diagnóstico de doenças do cérebro e da medula. As amostras podem indicar uma hemorragia ou coágulo de sangue no cérebro, vários tipos de meningite, um abscesso cerebral ou um tumor no cérebro ou na medula.  Indicações do exame de LCR: *Processos infecciosos do SN e seus envoltóriosProcessos granulomatosos com imagem inespecífica *Processos desmielinizantes *Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento) *Imunodeficiências *Processos infecciosos com foco não identificado *Hemorragia subaracnóidea

34. O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e sequelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos (50%), quedas (21%), assaltos e agressões (12%), esportes e recreação (10%). No Brasil, anualmente meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica. Traumatismo Cranioencefálico

35. Lesão Primária Decorrente da ação da força agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tipos de fenômenos biomecânicos podem ocorrer : a)      Impacto: certa quantidade de energia é aplicada sobre uma área relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; b)      Inerciais: o cérebro sofre em condições de mudança abrupta de movimento: aceleração ou desaceleração por absorver esta energia cinética.

36. Principais lesões primárias: • a)      Fraturas  • b)      Contusões e lacerações da substância cinzenta: lesões corticais atingindo cristas das circunvoluções. Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados são a aceleração e desaceleração rotatórias (base do lobo frontal e pólo temporal anterior), compressão direta, lesões por contragolpe localizadas no pólo oposto ao impacto. Achados mais específicos são a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime células próximas causando isquemia focal). Resultado é lesão anóxica das células neuronais e gliais, tumefação e fragmentação dos axônios com desmielinização das fibras  • c)      Lesão axonal difusa: é secundária ao cisalhamento das fibras mielínicas com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta lesão ocorre quando uma força de impacto com um componente de aceleração rotatória atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cizalhamento. Pequenas lesões petequiais são freqüentes no corpo caloso e nos pedúnculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatação ventricular por retração da substância branca, em virtude do processo de degeneração . É característico de lesão de parênquima cerebral sendo que o coma dura mais de 6 horas .

37. Lesão Secundária As causas destas lesões podem surgir no momento do traumatismo ou após um certo período de tempo. Do ponto de vista clínico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista terapêutico, sobre as lesões primárias não podemos agir, todavia nas secundárias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatológico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da lesão. .Principais lesões secundárias: a)      Hematomas intracranianos classificam-se em: Extradurais: coleção sangüínea entre o crânio e a dura-máter por laceração de um vaso meníngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplóico. Localiza-se freqüentemente na região temporal. Quadro clínico: início assintomático e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC . O paciente passa por um intervalo lúcido, ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa consciência. Tratamento é cirúrgico .

38. Subdurais:  caracteriza por uma coleção sangüínea entre a dura-máter e o cérebro . A causa mais comum é a ruptura traumática de veias cortico-meníngeas que vão do córtex aos seios durais. Freqüentemente em regiões temporais e frontais. Tratamento é cirúrgico e prognóstico menos animador que o anterior. Intraparenquimatosos: coleção compacta de sangue alojada dentro do parênquima cerebral. A localização preferencial é no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal . É uma lesão mais séria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma . 

39. b)      Hipertensão intracraniana: é uma das complicações mais frequentes do TCE e a principal causa de óbito no momentos iniciais da evolução. A pressão intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da HIC: Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatórios: considera-se edema o aumento do volume do parênquima cerebral devido a aumento de seu conteúdo em água. Aumento do volume e da pressão do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnóideos traumáticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congestão da microcirculação ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia é a congestão da microcirculação por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acúmulo de sangue no leito vascular vasoplégico.

40. Consequências mecânicas da HIC: desvio encefálico supratentorial podendo ser identificado por suas etapas finais que são a hérnia do cíngulo, hérnia transtentorial e hérnia do uncus do hipocampo. Os deslocamentos ou herniações supratentoriais podem causar complicações vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da foice comprimem a artéria cerebral anterior. Tanto a hérnia transtentorial como a hérnia uncal comprimem a artéria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na área occipital. A mais importante é a herniação que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liquórico . c)      Lesão cerebral isquêmica: em regiões pericontusionais, na oclusão as artéria posterior por herniação transtentorial, em pacientes com hipotensão sistêmica .

41. TIPOS DE TCE a)      Traumatismos cranianos fechados: quando não há ferimentos no crânio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concussão (aquele sem qualquer lesão estrutural macroscópica do cérebro), e aquele com destruição do parênquima cerebral onde há edema, contusão, laceração ou hemorragia. Concussão é uma breve perda de consciência depois do traumatismo sendo atribuída por uma desconexão funcional entre o tronco cerebral e os hemisférios e geralmente recobre a consciência antes de 6 horas;

42. b)      Fratura com afundamento do crânio: o pericrânio está íntegro, porém um fragmento do osso fraturado está afundado e comprime ou lesiona o cérebro;

43. c)      Fratura exposta do crânio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicação direta entre o couro cabeludo lesionado e o parênquima cerebral através dos fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados e da dura lacerada.

44. CLASSIFICAÇÃO  • GRUPO DE RISCO / CARACTERÍSTICAS • Baixo • Assintomático, cefaléia, tonteira, hematoma ou laceração do couro cabeludo, ausência de critérios de risco moderado ou alto. • Moderado • Alteração da consciência no momento do traumatismo ou depois; cefaléia progressiva; intoxicação com álcool ou drogas; história inconfiável ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulsão pós-traumática, vômito, amnésia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possível penetração no crânio ou fratura com afundamento; suspeita de violência contra a criança. • Alto • Depressão da consciência (não claramente devida a álcool, drogas, encefalopatia metabólica, pós-crise); sinais neurológicos focais, nível decrescente da consciência; ferida penetrante do crânio ou fratura com afundamento palpável.

45. EXAMES SUBSIDIÁRIOS • a)Raio X de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso 8; • b)Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distúrbio de consciência, sinal focal ao exame, convulsão pós-traumática, fraturas, insuficiência respiratória e/ou circulatória4.A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral 8; • C)Angiográfico encefálico: permite diagnóstico de processos expansivos traumáticos 4. É indicado para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio ; • d) EEG ; • e) Potenciais evocados (auditivo, sômato-sensitivo e visual) ; • f)RM: A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de difícil visualização à tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE ; • g)Monitorização da pressão intracraniana: a partir da análise da pressão liquórica subaracnóidea ou intraventricular, através da utilização de parafusos ou catéteres conectados a transdutores pressóricos e a instrumentos de medida e de registro .

46. O AVE pode ser definido como déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução de origem vascular (espasmo, isquemia, hemorragia, trombose). É classificado em isquêmico (80 a 85% dos casos) ou hemorrágico (15 a 20%). Há ainda o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), que é um déficit focal passageiro, com regressão em até 24hs, sendo que a maior parte dura menos de 1 hora. Tanto no AVC isquêmico quanto no hemorrágico, ocorre a morte celular (a quantidade de neurônios perdidos é um dos fatores que determinam a gravidade das sequelas). Entretanto, ocorre um fenômeno interessante na região cerebral suprida pelo vaso obstruído. É possível observar por meio de Tomografia Computadorizada uma área central de isquemia, denominada "núcleo da isquemia", rodeada por uma área de hipoperfusão sanguínea que contém células ainda vivas porém em sofrimento. A esta região dá-se o nome zona de penumbra, e é justamente no salvamento dos neurônios da zona de penumbra que se concentram os esforços da equipe que atende um paciente com AVC agudo. AVE / ZONA DE PENUMBRA

47. Considerando que os neurônios basicamente necessitam de duas coisas para sobreviver: oxigênio e glicose, e que a interrupção do fluxo sanguíneo após a oclusão de uma artéria cerebral impede que eles recebam estas duas coisas, é fácil entender que esta área sem suprimento sanguíneo rapidamente evolui para danos irreversíveis, sendo ela o “núcleo da isquemia” propriamente dito. O tecido desta região exibe fluxo sanguineo cerebral (FSC), volume sanguíneo cerebral (VSC) e índices metabólicos de oxigênio e glicose muito baixos. No entanto, existe uma zona em volta do “núcleo da isquemia”, cujo fluxo sanguíneo é reduzido a cerca de 20 a 40% do normal e que representa uma área de lesão reversível, contendo neurônios ainda viáveis e “salváveis”. O tecido cerebral na zona de penumbra é funcionalmente deficiente e contribui para o déficit clínico exibido pelo paciente.

48. Apesar dos neurônios da zona de penumbra reduzirem seu metabolismo e não necessitarem de tanto oxigênio e glicose quanto os neurônios de zonas não afetadas, eles não são capazes de sobreviver indefinidamente nesta situação. O fluxo sanguíneo reduzido tende a matar mais e mais neurônios com o tempo aumentando gradualmente o “núcleo da isquemia” e reduzindo a zona de penumbra. Este fenômeno representa o ponto central da intervenção terapêutica, devido ao encolhimento gradual da janela de oportunidade de resgate. Existem evidências que sugerem que a zona de penumbra pode persistir sem isquemia total até uma hora após o ataque isquêmico. Portanto, vale a regra: “tempo é cérebro” (alusão à tempo é dinheiro). O curso destes eventos varia de paciente para paciente, mas cerca de 1/3 dos pacientes ainda apresenta amplos volumes de penumbra 18 horas após o evento isquêmico. O resgate destes neurônios contidos na zona de penumbra é motivo de diversos estudos e levou à investigação de estratégias de neuroproteção como o uso de medicamentos trombolíticos (referência 1), (Referência 2 ), vasodilatadores, anticoagulantes além de condutas visando a correção da glicemia, controle da hipertermia (o aumento da temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmisores e aumento na pordução de radicais livres)

49. Dois casos de AVCh, em 2A o sangue é mais denso (seta) e está ao redor do cérebro. 2B e 2C mostram um exemplo de hematoma agudo intra-cerebral, evidenciado por uma área mais clara no meio do parênquima (setas). Nesses pacientes, o tratamento trombolítico é totalmente contra-indicado. Não é infrequente a TC estar normal logo após o desenvolvimento do AVCi. Isso ocorre porque os sinais de isquemia estão ausentes nas primeiras horas após o início dos sintomas. Os sinais mais precoces podem ser visíveis a partir de duas horas em alguns casos. A TC deve ser analisada minuciosamente em busca desses sinais, que são: a visualização do trombo no interior de um grande ramo arterial e/ou a presença de edema cerebral localizado no território vascular acometido. Quando ocorre uma isquemia, as células encefálicas ficam sem oxigênio e, portanto, sem energia. O oxigênio é fundamental para as células regularem a quantidade de água que entra e sai de seu interior e, com essa falta, permitem uma maior entrada de água. Consequentemente, o tecido isquemiado torna-se edemaciado, o que, em última análise, diminui a densidade do mesmo. Como citado anteriormente, a TC tem a capacidade de distinguir áreas com densidade diferentes, visualizando a área edemaciada de maneira mais escura (menos densa). Dois casos de AVCh, em 2A o sangue é mais denso (seta) e está ao redor do cérebro. 2B e 2C mostram um exemplo de hematoma agudo intra-cerebral, evidenciado por uma área mais clara no meio do parênquima (setas). Nesses pacientes, o tratamento trombolítico é totalmente contra-indicado.

50. Exemplo de AVCi agudo analisado por RM. Em 5A, nota-se com facilidade a delimitação da área cerebral infartada devido à restrição da movimentação das moléculas de água. Em 5B, o estudo perfusional demonstra um déficit sanguíneo (áreas vermelho, amarelo e verde) acometendo uma extensão muito maior que em 5A, indicando que essa é a zona de penumbra e que está em risco se nenhum tratamento for realizado. Em 5C, evidenciamos um estudo angiográfico por RM, que demonstra com clareza a obstrução vascular – repare na assimetria entre as artérias cerebrais médias. Augusto Celso S. Amato Filho é médico radiologista do Hospital das Clínicas da Unicamp e médico neurorradiologista do Hospital Vera Cruz de Campinas (SP). Email: gutoamato@gmail.com