Prof Dr. Mauro Monteiro Correia

1. Radiologia das Lesões Hepáticas Prof Dr. Mauro Monteiro Correia

2. Circunstâncias da Apresentação • Nódulo em paciente assintomático (achado) • Nódulo em paciente cirrótico • Nódulo em paciente oncológico • Nódulo sintomático (tumor palpável, dor ou outra causa) em qualquer paciente • Sexo, idade, história,exame físico • Diferentes possibilidades e probabilidades ... Seção de Cirurgia Abdômino-Pélvica - INCA

3. Lesões Hepáticas Mais Prováveis Tipos Benignas Malignas Metast. Malignas Prim. ARMADILHAS Pseudo-benignas ARMADILHAS Pseudolesões Hemangioma Cistos Hiperplasia Nodular Focal Cistadenoma Colo-retal Mama / Rim Sarcomas/ GIST Outras TGI CHC Colangiocarcinoma Klatskin Hemangioendotelioma Metástases hiperecogênicas Colangiocarcinomas CA com padrão difuso Adenomatose múltipla Doenças do Metabolismo Colangites / Abscessos Litíases / Caroli/ Nódulo de Regeneração

4. Sequência Diagnóstica das Lesões Hepáticas Diagnosticadas ao Caso Ultra-sonografia Lesão - Focal x Difusa Detalhamento com Doppler, Tomografia Helicoidal ou RNM Marcadores Tumorais CEA/ a feto/ CA 19-9 CA 15-3 Provavelmente Maligno - PET-CT? Provavelmente Benigno Primário Metastático Necessita confirmação? Cirurgia Transplante Pesquisar Primário Cirurgia Não = seguimento Sim. Biópsia

5. Lesão Ultra-sonografia TC* RNM Cisto Simples Contornos definidos, Contornos definidos, Hipossinal em T1, paredes finas , atenuação baixa (5-10 hiperssinal anecóico e com reforço UH), sem alteração homogêneo em T2, acústico distal após contraste EV sem realce após o contraste

6. Cisto Biliar

7. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Cisto Complexo Contornos definidos, Realce no Hipossinal em T1, paredes finas, parênquima adjacente hiperssinal em T2, ( hemorragia ou debris, septos com após o contraste, gás, com realce infecção dos cistos, reverberação septos circunjacente, CA necrosado, posterior também cistadenocarcinoma, cistadenoma, demonstrável nas hidatidose) sequências com contraste

8. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Hemangioma Hiperecóico, Hipoatenuante em Hipossinal em T1, homogêneo, < 3cm, relação ao fígado hiperssinal em T2, contornos regulares, normal na fase sem realce após limites definidos, c/ ou s/ contraste. Realce gadolíneo (mesma reforço acústico distal periférico na fase evolução temporal portal, realce da TC) centrípeto na fase de equilíbrio. Quanto maior, maior a chance de fibrose central Sem Contraste Fase Arterial Fase Venosa

9. Hiperssinal do Hemangioma

10. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Inespecífico Lesão sólida, isso ou Alguns :hiperssinal Adenoma (hipo/isso/hiper/misto). hipoatenuante sem em T1, mas todos os Confunde-se com a contraste venoso. Intenso padrões de sinal HNF realce fugaz na fase podem ser arterial (às vezes halo observados periférico de (influenciado pelo hipoatenuação – grau de gordura e pesudocápsula). homorragia) Isoatenuante na fase portal Sem Contraste Fase Portal

11. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Hiperplasia Massa com Bem delimitada com Isointensa ou Nodular anormalidades sutis realce intenso, precoce e hipossinal em T1 Focal de contorno e fugaz pelo meio de (sinal menor na deslocamento de contraste, apenas na fase cicatriz central) (Nem toda HNF vasos, difícil arterial, exceto a cicatriz .Discreto hiperssinal tem cicatriz diferenciação do central cujo realce com hiperssinal central) parênquima persiste até a fase de intenso da cicatriz adjacente. Área equilíbrio em T2. hipoecóica central (cicatriz) – ocasionalmente hiperecóica

12. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Hamartoma Múltiplos nódulos Aspecto idêntico ao dos idem bem definidos, < cistos simples ou doença (Geralmente 1cm, hipoecóicos policística, diferenciando- múltiplos) com artefatos tipo se apenas pelo tamanho cauda de cometa das lesões (uniformemente pequenos)

13. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Esteatose Focal Regiões de maior Diminuição da ecogenicidade contra um atenuação de parênquima hepático determinada área do normal, principalmente parênquima hepático próximo ao ligamento falsiforme ou segmento medial do lobo esquerdo Lesão Ultra-sonografia TC RNM “Hilar Pad” Área focal de fígado Área de maior poupado (hipoecóica) densidade próxima ao hilo portal e ao colo da vesícula

14. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Carcinoma Hipo, iso ou < 3cm fase arterial Geralmente hipossinal Hepatocelular hiperecóicos fundamental (nódulos em T1 (mas pode variar). (<5cm em geral hiperatenuantes Hiperintensas em T2, (solitário / múltiplo / hipoecóico ; > 5cm tornando-se delimitando as áreas de infiltrativo) hiper - hemorragia / isoatenuantes na fase necrose nas sequências fibrose / necrose) portal e hipoatenuantes na de equilíbrio tardio. Nas lesões maiores – realce heterogêneo precoce, às vezes com halo hipoatenuante

15. CHC

16. RNM - CHC tipo fibrolamelar + metástase linfonodal de 5cm

17. Carcinoma Hepatocelular

18. CHC comprometendo VCI

19. CHC comprometendo VCI

20. Power Doppler

21. Hepatectomia com Ressecção Caval

22. CHC com trombo na VCI

23. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Metástases Ecogênicas - colo-retal, Nódulos sólidos Hipossinal em T1, rim, carcinóide, ilhotas, hipoatenuantes, moderado hiperssinal (geralmente coriocarcinomas com realce em T2 e realce múltiplas) Hipoecóicas – mama e heterogêneo discreto e pulmão após o contraste. heterogêneo após o ( hipovascularizadas) Hiperdensa no contraste Calcificadas – CA melanoma mucinoso, neuroendócrinos, sarcomas, estômago, ovário Císticas – cistadenocarcinoma, CA mucinoso Desorganização difusa – mama, pulmão e melanoma

24. Metástases Colo-retais

25. Fase arterial Fase pré-contraste Metástases hiperascularizadas só bem vistas na fase arterial Fase portal

26. Metástase hipovascularizada mais bem apreciada na fase portal de realce

27. Metástase de câncer de mama - padrão infiltrativo

28. Exemplo de TC helicoidal

29. Carcinóide Metastático

30. Carcinóide Metastático

31. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Câncer de Espessamento focal da Vesícula parede ou massa evidente, metástases hepáticas, invasão direta, dilatação ductal, colelitíase, adenomegalias

32. CA de Vesícula

33. Tumor de Vesícula

34. Lesão Ultra-sonografia TC RNM Colangiocarcinoma Dilatação das vias Massas sólidas com as biliares no tumor de mesmas características (periférico, Klatskin ou Klatskin ou distais do CHC, só que em distal) fígado preservado; realce acentuado e mal definido após o contraste adjacente ao tumor (reação desmoplásica)

35. Hemangioendotelioma + colelitíase

36. Hemangioendotelioma

37. Nódulo entre segmentos VIII/IV Alcoolização

38. Aspecto da Recidiva Antes e Após Ablação

39. Pseudo lesão - atrofia pós-ressecção isquemia

40. Papel da Ultra-sonografia Intra-operatória

41. Resultados da UIO - 51 casos Grau de Concordância Segundo Índice de Kappa () USG TC INSPEÇÃO PALPAÇÃO UIO Prop concordância 0.45 0.44 0.78 0.98 Índice Kappa () 0.08 0.017 0.47 0.93 Grau de concordânciaFRACA FRACA REGULAR ÓTIMA

42. Resultados da UIO • Mudança na conduta cirúrgica Nº de Casos % • Prolongada/Ampliada 10 62,5 • Abreviada/Reduzida 02 12,5 • Contra-indicada 02 12,5 • Alterada anatomicamente 02 12,5 • Total 16 100,0 • A UIO isoladamente mudou a estratégia cirúrgica em 35% do total de casos positivos.

43. Trombos tumorais intra-hepáticos na ultra-sonografia intra-operatória

44. CONCLUSÃO: • .. A escolha dos meios diagnósticos + sequência deve ser orientada pela história e clínica do paciente considerando possibilidades e probabilidades • Os métodos se complementam • LHP = padrão ouro, mas biopsiar só nos casos duvidosos • A UIO deve ser realizada sempre que possível