Caso Clínico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

1. Caso Clínico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

2. Caso Clínico E.A.D., masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08.12.97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO. “Dor em perda direita”. Paciente deu entrada no HRAS no dia 25.09.06 (tarde) por febre há 10 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para o HRAS, onde ficou internado.

3. Caso Clínico Antecedentes Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049g, E=49cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses. Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII direito desde 1 mês de vida. Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde Pai: desconhecido Revisão de Sistemas Perdeu 8Kg em 1 mês

4. Caso Clínico Ao Exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo. Temperatura: ? AR: MVF sem RA. FR: 20 irpm ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70bpm Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG. Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em membro inferior direito

5. Raciocínio Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ? Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ? Febre + sinais flogísticos em MMII direito ? Processo infeccioso ? Não infeccioso ? Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina, furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

6. Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Localização Local, disseminada, preferencial, coalescente ? Pruriginosa ? Consistência ? Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ? Volume e dimensão ? Borda: definida, indefinida ? Compressível ? Some à digitopressão ? Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ? Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ?

7. Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Extravasamento de material ? Seroso, sanguinolento, purulento ? Mudou de aspecto durante a evolução ? Descamação ? Espessura: normal, atrófica, espessa ? Solução de continuidade ? Perda tecidual ? Combinação de lesões ? Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ? Contorno: regular, irregular ?

8. Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Umidade ? Mobilidade ? Forma: linear, puntiforme, outra ? Áreas de necrose ? Sinais flogísticos ?

9. Raciocínio Esporotricose Erupção nodular Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos Sporotrichum schenckii Cancro - nódulos em área de drenagem Incubação: 8-30 dias Acomete mais face e membros superiores Linfangite Diagnóstico: cultura da secreção intradermorreação de esporotriquina

10. ESPOROTRICOSE

11. Raciocínio Granuloma de Piscinas Erupção nodular Doença granulomatosa da pele Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii Adquirida em piscinas e aquários Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa Não compromete gânglios linfáticos Relação com traumatismo local Diagnóstico: cultura Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada

12. Raciocínio Hemangioma Cavernoso Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto Cavernoso Espaços cheios de sangue limitados por endotélio achatado Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido erétil Entre derme e subcutâneo Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço, rim, pulmão

13. Raciocínio Hemangioma Cavernoso Cavernoso Crescimento rápido (3-6m) e proporcional ao corpo Inchação, massa mal definida, cística, depressível, lobulada, bordas regulares, cor violácea escura Involui até a adolescência em alguns casos 50% casos: involui antes dos 5 anos Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia Complicações Ulceração pós-traumática Infecção secundária Hemorragia

14. HEMANGIOMA CAVERNOSO

15. Raciocínio Furúnculo Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas Staphylococcus aureus Afeta superfície – foliculite Carnicão = unidade pilossebácea infectada Mais comum na puberdade Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose – cura (1-3 semanas) Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar (flutuação) limpeza de pele Recorrentes: ATB 14 dias

16. FURÚNCULO FURÚNCULO

17. Raciocínio Tinha de Corpo Placas eritematoescamosas QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e ovalada + centro claro + bordas eritematosas Vesículas, descamações, pústulas Localização: membros, face Diferencial: ptiríase rósea, impetigo Confirmação: exame micológico + cultura Tratamento: Antifúngicos creme (lesão única) Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)

18. TINHA DE CORPO

19. Raciocínio Escarlatina Eritema puntiforme e áspero Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A Não há imunidade contra cepa ou toxina Incubação: 2-4 dias QC: Febre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia Amígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas, mucopurulentas, com faringe hiperemiada Palato e língua: eritema ? Adenopatia cervical e mandibular Exantema puntiforme (12-48h) – empalidece à compressão e dissemina principalmente em dobras Descamação: após 1 semana

20. Raciocínio Escarlatina Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada Pruriginosa ? Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose, exantema de doenças infecciosas Tratamento: Tratar como amigdalite estreptocócica

21. ESCARLATINA

22. Raciocínio Outras Celulite Erisipela Osteomielite

23. Caso Clínico Evolução 25.09.06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina 100mg/Kg/d (motivo ?) 26.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de cefazolina 100mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG + Ecocardiograma Resultado dos exames (dia 25.09.06): Leuc: 10300 HM: 4,18 VHS: 55mm HT: 33,1 Plaquetas: 277000 (65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0) ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

24. Caso Clínico Evolução 27.09.06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina. 28.09.06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia de MMII D. 29.09.06: clindamicina D2 + prednisona D2. Afebril. 30.09.06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D. 01.10.06: exame físico normal. Deambula. 02.10.06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

25. CELULITES

26. Celulites Definição: inflamação da pele e de subcutâneo Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae após 5 anos: pneumococos Abdome: peritonite Membros: osteomielite e artrite séptica Em torno de fenda infectada Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso Face: H. influenzae, estafilococos Unha: paroníquia Erisipela Dermatite perianal

27. Celulites Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos, dependência da flora do foco Natureza progressiva e persistente Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões pérfuro-cortantes Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ? Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória de desbridamento cirúrgico Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

28. Celulites Tratamento Estreptococos: penicilina cristalina < 2 anos: ceftriaxona Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina Casos graves: oxacilina + ceftriaxona Drenar abscessos Antibiograma - ATB

30. ERISIPELA

31. Erisipela Aspectos Gerais Infecção dermo-hipodérmica aguda Não necrosante 80% casos: MMII Confundido com fasciíte necrosante e TVP Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B) Alguns casos: recidivante Tipo de celulite

34. Erisipela Quadro Clínico

35. Erisipela Diagnóstico Hemocultura: (+) 5% casos Cultura pele infectada Leucograma: leucocitose neutrofílica Aumento de VHS e PCR

36. Erisipela Diferencial

37. Erisipela Diferencial

38. Erisipela Diferencial

41. Erisipela Tratamento Internação ATB - 10 a 14 dias Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

42. Erisipela Tratamento

43. Erisipela Complicações

44. OSTEOMIELITE

45. Osteomielite Definição TODO O PROCESSO INFECCIOSO DO SISTEMA ÓSSEO DE ORIGEM NÃO TUBERCULOSA E PRODUZIDO POR AGENTES PIOGÊNICOS

46. Osteomielite Aspectos Gerais Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz Fatores que dificultam sucesso terapêutico Infecção óssea por contaminação (via hematogênica) Aumento de resistência bacteriana Uso de drogas ilícitas injetáveis Caso de emergência - internação imediata Infecção com propagação imediata Risco de septicemia Causa seqüelas psicológicas e funcionais Aguda ou crônica

47. Osteomielite Aspectos Gerais

48. Osteomielite Epidemiologia Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio distal, úmero proximal Microorganismos Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas), S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum,Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae, pneumococos, E. coli, etc Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans

49. Osteomielite Epidemiologia

50. Osteomielite Epidemiologia Fatores de risco em crianças Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias Respiratório: IVAS, TB Pele: diabetes, infecções cutâneas Rim:diálise renal Uso de drogas IV Imunodeprimidos Uso de sondas, cateteres Próteses