Znaczenie obrazowej diagnostyki prenatalnej w chirurgii dziecięcej

1. Znaczenieobrazowej diagnostyki prenatalnej w chirurgii dziecięcej

2. Badanie USG między 11-14. t.c. • Liczba pęcherzyków ciążowych w jamie macicy • Ocena czynności serca płodu (FHR) • Pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) i wymiaru dwuciemieniowego główki płodu (BPD) • Ocena anatomii płodu: • czaszka, sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych • ściany powłok jamy brzusznej (fizjologiczna przepuklina pępowinowa do końca 12 t.c.) • żołądek • serce płodu-lokalizacja i czynność serca • pęcherz moczowy • kręgosłup • kończyny górne i dolne • Ocena kosmówki • Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB), kąta czołowo-szczękowego

3. Ultrasonograficzna ocena rozwoju ciąży 18-22. t.c. oraz 28-32. t.c. • Stwierdzenie liczby płodów, ich położenia i czynności serca • Biometria płodu: BPD, HC, AC, FL + ewentualna orientacyjna masa płodu (OMP) • Ocena budowy płodu: • czaszka • mózgowie • twarz • kręgosłup • klatka piersiowa, serce • jama brzuszna • pęcherz moczowy • nerki • kończyny • Ocena łożyska • Ocena sznura pępowinowego • Ocena ilości płynu owodniowego + ewentualnie AFI

4. Badanie USG serca płodu • Położenie serca • Wielkość serca • Czterojamowość serca • Rytm serca • Zalecane jest uwidocznienie skrzyżowania dużych naczyń Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu są wskazaniem do badania kardiologicznego płodu w ośrodku referencyjnym.

5. Badanie echokardiograficzne serca płodu • Echo 2-D • ocena położenia serca • ocena budowy anatomicznej serca + pomiary w dowolnej fazie cyklu pracy serca • ocena czynności serca (frakcja wyrzutowa, kurczliwość ścian komór, ruchomość płatków zastawek) • ocena struktur zewnętrznych, np. osierdzia, dużych naczyń • Prezentacja M • ocena wielkości jam serca i kurczliwości ścian • Badanie metodą Dopplera • ocena prędkości i kierunku przepływu krwi w sercu oraz naczyniach • możliwość dalszych obliczeń na podstawie podstawowych pomiarów • Badanie metodą Dopplera ze znakowaniem przepływu kolorem

6. Anomalie układu pokarmowego Przekrój poprzeczny. Pęcherzyk żółciowy (strzałka) w prawym górnym kwadrancie. Wątroba o mniejszej echogeniczności niż jelita i płuca, a zbliżonej do śledziony dochodzi do lewej ściany klatki piersiowej. Żołądek (S) jest w lewym górnym kwadrancie. Do tyłu od żołądka i bocznie śledziona, do tyłu nadnercze P, przed kręgosłupem aorta i żyła główna dolna.

7. Zarośnięcie przełyku • Brak lub niewielka ilość płynu owodniowego w żołądku płodu • Wielowodzie • Należy dokładnie zbadać twarzoczaszkę płodu • Przy rozpoznaniu zarośnięcia przełyku cały płód powinien zostać starannie oceniony pod kątem występowania towarzyszących wad

8. Poszerzenie żołądka i dwunastnicy płodu - „double bubble” Wielowodzie Atrezja dwunastnicy

9. Atrezja jelita cienkiego • Poszerzone, wypełnione płynem pętle jelita • Wielowodzie • Jeżeli rozpoznajemy niedrożność to konieczna jest dalsza diagnostyka postnatalna

10. Perforacja jelita płodu Przyczyny: • Incydent naczyniowy • Powikłanie wgłobienia • Powikłanie zdwojenia jelita • Powikłanie wcześniejszej niedrożności • W przebiegu IUGR • W przebiegu mukowiscydozy (25-40%)

11. Perforacja jelita w przebiegu CF • Bezpośrednią przyczyną jest prawdopodobnie przejściowe zwężenie jelita. Smółka wydostająca się poza światło jelita działa na otrzewną jako czynnik drażniący powodując jej zapalenie, pojawienie się plynu. Niekiedy zmiana zostaje uznana za „nietypową torbiel” jamy brzusznej.

12. Duży, wzdęty brzuszek • Ślad płynu w jamie otrzewnowej • Poszerzenie pętli jelitowych, nierównomierne ich rozdęcie • Pogrubiałe ściany jelit, niekiedy ze śródściennymihiperechogenicznymi ogniskami

13. Naczyniak krwionośny wątroby • Zwykle hipoechogenne guzy • Często bogato unaczynione • Gdy w badaniu stwierdzony zostaje guz wątroby ważne jest określenie czy zmiana jest pojedyncza czy mnoga oraz czy występują inne guzy poza wątrobą

15. Torbiele wątroby • Bezechowe struktury o gładkiej ścianie • Ważne by stwierdzić czy ze stwierdzoną w badaniu torbielą łączą się inne tubularne struktury

16. Kamica pęcherzyka żółciowego Obecność echogennych, i dających cień akustyczny struktur w pęcherzyku płodu

17. Przepuklina pępowinowa (Omphalocele)

18. Okrągła, dobrze odgraniczona struktura uwypuklająca się z przedniej ściany brzucha • Zawartość worka stanowią zwykle jelita, może być obecna wątroba • W przypadku rozpoznania należy dokładnie ocenić płód

19. Omphalocele

20. Wytrzewienie(Gastroschisis)

21. Wytrzewienie(Gastroschisis) • Nieregularna struktura tkankowa wychodząca z przedniej ściany j.b. po jednej stronie brzusznego przyczepu sznura pępowinowego • W przebiegu ciąży ilość wytrzewionych jelit może się zwiększyć, mogą pojawić się objawy niedrożności

22. Gastroschisis Gastroschisisz objawami niedrożności jelit: poszerzenie pętli jelit, hiperechogeniczna ściana jelit, na zdjęciu po prawej widoczny poszerzony żołądek (strzałka)

23. Anomalie klatki piersiowej Przekrój poprzeczny klatki piersiowej: hiperechogeniczne jednorodne płuca i serce w projekcji czterojamowej - ”krzyż serca”.

24. Wysięk w opłucnej • W przebiegu przepukliny przeponowej • W przebiegu przetoki przełykowo-tchawiczej • W zespołach: Noonan, Downa, Turnera • W niewydolności krążenia płodu • W infekcji wewnątrzmacicznej

25. Wysięk w opłucnej

26. Wrodzone gruczołowo-torbielowate zwyrodnienie płuc CCAM • Zwykle jednostronna zmiana zlokalizowana w obrębie jednego płata płucnego • Zaopatrzenie w krew przez odgałęzienia odpowiedniej tętnicy płucnej • Duże zmiany powoduja ucisk i przemieszczenie narządów klatki piersiowej • Na podstawie obrazu usg wyróżnia się: • typ makrocystyczny • typ mikrocystyczny

27. Typ makrocystyczny CCAM

28. Typ mikrocystyczny CCAM

29. Sekwestracja płuca • Jednorodnie echogenny guz w obrębie klatki piersiowej lub bezpośrednio pod przeponą • Uwidocznienie tętniczego zaopatrzenia z aorty (różnicowanie z typem 3 wrodzonego zwyrodnienia torbielowato-gruczolakowatego płuc)

31. Przepuklina przeponowa

33. Rozpoznanie: Niekorzystne rokowniczo: • Uwidocznienie żołądka wewnątrz klatki piersiowej • Uwidocznienie otworu w przeponie • Zaobserwowanie perystaltyki w obrębie klatki piersiowej • Obecność wątroby w obrębie klatki piersiowej • Małe wymiary prawego płuca, zwykle zlokalizowanego za przemieszczonym na prawo sercem • Współistnienie obrzęku płodu Lewostronna

34. Lewostronna przepuklina przeponowa

35. Lewostronna przepuklina przeponowa Przekrój czołowy kl. piersiowej i j. brzusznej.Kierunki: CE-dogłowowy CA-brzuszny RT i LT-odpowiednio strona prawa i lewa płodu. W j. brzusznej widoczny pęcherz moczowy graniczący z RLL-prawym płatem wątroby. W kl. p.po stornie lewej przemieszczone pętle jelit BO, żołądek ST i serce przesuniętena prawo.

36. Pentalogia Cantrella • Możliwa do wykrycia od I trymestru ciąży • Składa się z 5 anomalii: • Defekt mostka • Ektopia serca • Brak osierdzia • Defekt/brak przepony • Defekt/brak ściany jamy brzusznej

37. Pentalogia Cantrella

38. Anomalie nerek i układu moczowego Przekrój poprzeczny brzucha płodu przedstawia nerki (strzałki) po obu stronach kręgosłupa (SP). Nerki mają cienką, jasną torebkę i są mniej echogenne (piramidy) niż jelito i wątroba znajdujące się do przodu od nich. Echogenna jest miedniczka nerkowa.

39. Jednostronna agenezja nerek • Nieuwidocznienie jednej z nerek i tętnic nerkowych płodu • Kompensacyjny przerost pozostałej nerki

40. Za pomocą Dopplera uwidoczniono aortę zstępującą płodu (strzałki) i tylko jedną odchodzącą od niej tętnicę nerkową (grot strzałki)

41. Agenezja nerek obustronna • Diagnoza możliwa od około 16 t.c. • Nieuwidocznienie nerek i pęcherza • Małowodzie • Wady towarzyszące: dolichocephalia, mała klatka piersiowa

42. Dwa potencjalne błędy w diagnostyce agenezji nerki: • Nierozpoznanie agenezji przez potraktowanie przerośniętego nadnercza jako nerki • Błędne rozpoznanie jednostronnej agenezji, gdy jedna z nerek ma położenie ektopowe

43. Wodonercze • Poszerzenie kielichów nerkowych • Odpowiednio duży wymiar przednio-tylny miedniczki nerkowej (mierzony na przekroju poprzecznym nerki) • Przy rozpoznaniu należy dokładnie ocenić miąższ nerki, budowę drugiej nerki, uwidocznić moczowody i pęcherz moczowy, ocenić objętość płynu owodniowego oraz dokładnie ocenić cały płód

44. Wodonercze

46. Zwyrodnienie torbielowate nerek • Multicystyczne dysplastyczne nerki, MDK • Policystyczne nerki o dziedziczeniu AR, ARPKD • Policystyczne nerki o dziedziczeniu AD, ADPKD • Torbielowata dysplazja warstwy rdzeniowej, MCD

47. MDK • Niekomunikujące się zmiany o typie torbieli różnej średnicy • Nieprawidłowa echogeniczność zrębu nerki • Brak prawidłowej kory, rdzenia i UKM • Nieregularny zarys nerki • Zmiany jedno- lub obustronne

49. ARPKD • Nerki powiększone • Hiperechogenne z hipoechogenną korą (odwrócenie echogeniczności) • Brak prawidłowej warstwy korowo-rdzeniowej • Małowodzie

50. ADPKD • Nerki powiększone • Hipoechogenny rdzeń oraz hiperechogenna kora (zmiany mikrocystyczne) • Zwykle prawidłowa ilość płynu owodniowego