Strategia stosowania opioidów w chirurgii jednego dnia

1. Strategia stosowania opioidów w chirurgii jednego dnia • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Strategia stosowania opioidów… • Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia: • Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej. • Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie). • Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach). • Szeroki margines bezpieczeństwa. • Niewielki wpływ na czynność narządów. • Leki antagonistyczne.

3. Strategia stosowania opioidów… • Działanie kliniczne opioidów: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). • Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. • Zmniejszenie uczucia duszności. • Hamowanie kaszlu. • Nudności i wymioty. • Zwężenie źrenic. • Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). • Zatrzymanie moczu. • Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. • Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. • Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

4. Strategia stosowania opioidów… • Fentanyl - charakterystyka: • Syntetyczny, silny opioid (µ). • Początek działania – 10”, działanie kl.: 2-5’. • Eliminacja: 5-60’. • Wlew ciągły – ryzyko kumulacji. • Metabolizm: głównie w wątrobie . • Obniżenie MAC (o 50%). • Zmniejszenie kurczliwość o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). • Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV,↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP). • Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.

5. Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób pierwszy Strategia stosowania opioidów… Co z bólem pooperacyjnym? Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) • Odpowiednio głęboka anestezja: • Głębokość snu (1-1,5 MAC). • Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). • Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM – TOF – min. 2 PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 • Nawodnienie: • Krystaloidy: 10 ml/kg • Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Natlenienie czynne Początek operacji Koniec operacji Weryfikacja • Płynoterapia w czasie znieczulenia: • Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. • Krwawienie – koloidy. • Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ 1’ 2’ 3’ 0’ Czas znieczulenia Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Ekstubacja Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Fentanyl: 0,5-1,5 µg/kg Fentanyl:0,5-1 µg/kg Fentanyl: 0,5-1 µg/kg Morfina??? Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Fentanyl: 1-3 µg/kg Natlenienie bierne

6. Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Strategia stosowania opioidów… Co z bólem pooperacyjnym? Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) • Odpowiednio głęboka anestezja: • Głębokość snu (1-1,5 MAC). • Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). • Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM – TOF – min. 2 PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 • Nawodnienie: • Krystaloidy: 10 ml/kg • Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Koniec operacji Natlenienie czynne Początek operacji Weryfikacja • Płynoterapia w czasie znieczulenia: • Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. • Krwawienie – koloidy. • Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ 1’ 2’ 3’ 0’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Ekstubacja Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Fentanyl: 2-2,5 µg/kg Morfina??? Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. Fentanyl: 2-2,5 µg/kg Natlenienie bierne

7. Strategia stosowania opioidów… • Remifentanyl - charakterystyka: • Syntetyczny, silny opioid. • Pochodna 6-anilidopiperydyny. • Czysty agonista receptora . • Szybki początek działania (śr. 1,16 min.); cząsteczka niezjonizowana. • Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu). • Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3-10 min.). • Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. • Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). • Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. • Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy). • Kumulacja obwodowa ograniczona. Przedawkowanie praktycznie niemożliwe

8. Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób pierwszy Strategia stosowania opioidów… Remifentanyl: 0,03-0,05 µg/kg/min. Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Remifentanyl: zatrzymanie wlewu • Odpowiednio głęboka anestezja: • Głębokość snu (1-1,5 MAC). • Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). • Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM – TOF – min. 2 PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 • Nawodnienie: • Krystaloidy: 10 ml/kg • Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Koniec operacji Natlenienie czynne Początek operacji Weryfikacja • Remifentanyl: • Prędkość wlewu: 0,05 – 0,5 µg/kg/min. • Przed silną impulsacją – bolus: 0,5-1 µg/kg. • Płynoterapia w czasie znieczulenia: • Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. • Krwawienie – koloidy. • Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ 1’ 2’ 3’ 0’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Ekstubacja Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) RFNT: 0,12 µg/kg/min. RFNT: 0,05 µg/kg/min. Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. RFNT: 0,05 µg/kg/min. Natlenienie bierne

9. Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Strategia stosowania opioidów… Remifentanyl: 0,03-0,05 µg/kg/min. Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) Remifentanyl - bolus: do 1-1,5 µg/kg Remifentanyl: zatrzymanie wlewu • Odpowiednio głęboka anestezja: • Głębokość snu (1-1,5 MAC). • Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). • Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM – TOF – min. 2 PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 • Nawodnienie: • Krystaloidy: 10 ml/kg • Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Koniec operacji Natlenienie czynne Początek operacji Weryfikacja • Remifentanyl: • Prędkość wlewu: 0,05 – 0,5 µg/kg/min. • Przed silną impulsacją – bolus: 0,5-1 µg/kg. • Płynoterapia w czasie znieczulenia: • Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. • Krwawienie – koloidy. • Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ 1’ 2’ 3’ 0’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Ekstubacja Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. RFNT: 0,05 µg/kg/min. Natlenienie bierne

10. Strategia stosowania opioidów… • Sufentanyl - charakterystyka: • Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. • Działanie wagomimetyczne. • Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. • Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). • Początek działania: 1,4 – 4 min. • Czas działania: 60-90 min. • Obniża MAC o 50-90%. • Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. • Metabolizm: wątroba. • Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia.

11. Znieczulenie z użyciem sufentanylem Strategia stosowania opioidów… Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (1-1,5 MAC) • Odpowiednio głęboka anestezja: • Głębokość snu (1-1,5 MAC). • Zwiotczenie mięśni (TOF: 2-3). • Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Zniknięcie odruchu rzęsowego PNM – TOF – min. 2 PNM - Konwersja do TOF PNM – PTCS (TOF) PNM – TOFR: 0,9 • Nawodnienie: • Krystaloidy: 10 ml/kg • Wlew podstawowy: 1-2 ml/kg/godz. Koniec operacji Natlenienie czynne Początek operacji Weryfikacja • Płynoterapia w czasie znieczulenia: • Wlew podstawowy (krystaloidy): 1-2 ml/kg/godz. • Krwawienie – koloidy. • Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ 11’ 40’ 55’ 80’ 120’ 130’ 140’ 1’ 2’ 3’ 0’ Czas znieczulenia Morfina: 0,1-0,2 mg/kg SFNT: 0,1-0,25 µg/kg Tlen: 8 l/min. Atropina: 0,025 mg/kg Prostygmina: 0,04 mg/kg Rokuronium: (0,1/kg) Ondansetron: 4 mg Ekstubacja Paracetamol: 10-20 mg/kg Propofol: 2-2,5 mg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0,6/kg) Intubacja przy TOF:0 O2 + pow. + anest. SFNT: 0,25-0,35 µg/kg SFNT: 0,25-0,35 µg/kg Natlenienie bierne

12. Strategia stosowania opioidów… • Pochodne piperydyny (czas działania): • Sufentanyl (długo). • Fentanyl (średnio-długo). • Remifentanyl (krótko). • Pochodne piperydyny (metabolizm): • Remifentanyl (esterazy). • Fentanyl (wątroba). • Pochodne piperydyny (bezpieczeństwo): • Remifentanyl. • Sufentanyl. • Fentanyl. Sufentanyl (wątroba). • Pochodne piperydyny (siła działania): • Sufentanyl. • Fentanyl. Remifentanyl.

13. Leczenie bólu pooperacyjnego Strategia stosowania opioidów…