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Filosofia di un progetto :perch
E N D
1. APPROCCIO PSICONUTRIZIONALE DELLOBESITA NELLO STUDIO DEL MEDICO DI FAMIGLIA:BASI METODOLOGICHE
2. Filosofia di un progetto :perché un approccio cognitivo comportamentale? -esiste un generale consenso sul fatto che lobesitŕ non sia un singolo disturbo , ma un gruppo eterogeneo di condizioni con origini multiple (genetiche, comportamentali ed ambientali ) che agiscono attraverso limpatto dellintroito calorico e del dispendio energetico
-molte ricerche hanno evidenziato che i soggetti che presentano un peso corporeo adeguato nel tempo, in genere
1) fanno costantemente attivitŕ fisica
2) consumano una dieta povera di grassi
3) controllano periodicamente il loro peso
-alcuni soggetti riescono quindi a mantenere il peso corporeo sotto controllo, nonostante potenti meccanismi biologici operino per favorire il recupero ponderale: ciň sembra essere reso possibile principalmente da fattori cognitivo-comportamentali
3. L approccio cognitivo-comportamentale -dal punto di vista cognitivo lincremento ed il recupero del peso corporeo sono la conseguenza di due meccanismi fra loro collegati:
1)la diminuzione progressiva della convinzione di poter
controllare il peso corporeo
2) labbandonarsi, in queste condizioni, ad abitudini alimentari
caotiche o incongrue con aumento progressivo del peso
-questi processi sono spesso la conseguenza di una o piů delle seguenti situazioni:
1) mancanza di abilitŕ nel fronteggiare situazioni ad alto rischio, che porta a mangiare in eccesso e a non fare attivitŕ fisica
2) utilizzo del cibo per far fronte alla frustrazione di uno stile di vita sbilanciato
3)mancato raggiungimento degli obiettivi di peso, o degli obiettivi che si pensa di poter raggiungere con il dimagrimento, con abbandono di ogni progetto
4. Lapplicazione del modello cognitivo comportamentale al trattamento dellobesitŕ -a differenza della maggior parte dei disturbi curati dalla terapia cognitivo-comportamentale, lobesitŕ non č un disturbo psichiatrico
-lanalisi dei meccanismi cognitivo-comportamentali implicati nellincremento e nel recupero del peso corporeo ha suggerito ugualmente lapplicazione di questo modello psico-terapeutico allobesitŕ in quanto patologia cronica o soggetta a periodiche ricadute.
-la terapia cognitivo-comportamentale č giŕ da anni applicata ai DCA ( bulimia nervosa, anoressia nervosa, disturbi dellalimentazione incontrollata ed EDNOS )
5. Informazione del paziente Condivisione delle informazioni utili al nostro Paziente riguardo leziologia della sua obesitŕ :
-fattori genetici
-fattori ambientali : sedentarietŕ ,influenze sociali (industrializzazione, fast-food , marketing e pubblicitŕ)
-periodi della vita (adolescenza, matrimonio, gravidanza, menopausa, sospensione fumo)
-eccessiva assunzione di alcool
-assunzione di farmaci (glucocorticoidi, antidepressivi, neurolettici ,insulina ed ipoglicemizzanti)
-stress : lo stress emotivo, la depressione in particolare, contribuisce alla comparsa dellobesitŕ.
6. condivisione della diagnosi -calcolo del BMI assieme al paziente , classificazione dello stato nutrizionale secondo il BMI
-misurazione della circonferenza addominale e valutazione dei rischi ad essa correlati
7. Condivisione con il paziente dei problemi medici che potranno o possono essere giŕ associati allobesitŕ -malattie cardiovascolari: m.coronariche (il peso č al terzo posto tra i predittori di malattie coronariche dopo etŕ e dislipidemie), ipertensione , ictus, scompenso cardiaco
-diabete mellito (rispetto a un BMI <21, un BMI compreso fra 25 e 28 il rischio aumenta di 5 volte.
con un BMI >30 aumenta di 28 volte, con un BMI > 35 aumenta di 93 volte nelle donne, nei maschi laumento del rischio č leggermente inferiore)
-malattie della colecisti (la colelitiasi č 4 volte piů frequente negli obesi)
-cancro: soprattutto cancro del colon (prevalenza doppia per BMI >29) e cancro della mammella
-malattie respiratorie (sindrome delle apnee ostruttive del sonno con aumentato rischio di cardiopatia ischemica per i picchi catecolaminergici durante le apnee)
8. Valutare insieme al Paziente le motivazioni a dimagrire : il modello del cambiamento di Prochaska e Diclemente Lo schema di Prochaska descrive le fasi attraverso cui la motivazione al cambiamento passa quando il Paziente, sia da solo sia con laiuto di un terapeuta, affronta la soluzione di un problema comportamentale.
Il modello č applicabile oltre che ai DCA anche alla obesitŕ. Comprende cinque fasi attraverso cui la motivazione passa (anche piů volte) per raggiungere un cambiamento stabile.
Le cinque fasi sono precedute da una fase di premeditazione in cui non č presente nessuna intenzione di cambiare (negazione del problema o non volontŕ di cambiamento) e seguite da una fase di uscita permanente dal problema
9. Le fasi del cambiamento 1)meditazione: emerge una consapevolezza del problema ,ma il Paziente talora accetta il cambiamento, talora lo rifiuta (fluttuazione che puň durare anche a lungo)
2)determinazione: fase limitata nel tempo in cui puň comparire la decisione di cambiare (se ciň non avviene si ritorna alla meditazione)
3)azione: inizia il cambiamento (ma il cammino č costellato da passi indietro: minori = lapse o maggiori = relapse )
4)mantenimento: inizia un lavoro attivo di consolidamento e di prevenzione delle ricadute
5)ricaduta: se non si ha luscita dal problema, compare una ricaduta che spesso dŕ inizio ad un nuovo processo: meditazione
.
10. Rappresentazione grafica dellaruota di Prochaska e Di Clemente
11. Insegnamenti del modello di Prochaska trovare la motivazione č un processo. Richiede tempo e passa attraverso varie fasi
iniziare un programma quando non si č preparati puň portare allinsuccesso
le motivazioni fluttuano: č necessario mantenerle durante il processo di cambiamento
nella gestione di una situazione come lobesitŕ č inevitabile andare incontro a lapse e relapse. E importante continuare a girare nella ruota del cambiamento
12. La valutazione della motivazione in pratica Invitiamo il nostro paziente a compilare , nei giorni seguenti , un elenco dei vantaggi del dimagrimento ed un elenco degli svantaggi .
In questa fase č importante essere realistici ed onesti con se stessi.
Dopo una settimana rileggiamo col paziente le due tabelle e valutiamo assieme se č un buon momento per iniziare un programma di dimagrimento
13. Informazione del paziente sugli effetti della fluttuazione del peso corporeo -Influenza su metabolismo e composizione corporea: i ratti sottoposti a cicli ripetuti di perdita e recupero di peso mostrano un cambiamento del metabolismo per cui il dimagrimento diventa piů difficile e il recupero di peso piů facile
-Influenza sul tono dellumore: il recupero del peso corporeo ha un impatto fortemente negativo su strutture psicologiche giŕ inclini alla depressione
14. Calcolare il proprio peso ragionevole Raggiungere e mantenere un dimagrimento del 10% č il goal terapeutico del nostro paziente obeso.
Per molti pazienti questo obiettivo sembrerŕ insufficiente. Prima di determinarlo č utile soffermarsi con il paziente su:
-quale peso minimo abbia mantenuto per piů di un anno nelletŕ adulta
-quale sia il peso massimo in cui si sia sentito in forma
-quale peso pensi di poter mantenere realisticamente per tutta la vita
15. Valutare la propria attivitŕ fisica attuale.Un progetto realistico per il futuro ladesione ad un programma di attivitŕ fisica č in genere molto bassa nei soggetti obesi, ma lo stile di vita attivo č uno dei tre comportamenti chiave per mantenere un peso adeguato
č utile per il nostro Paziente :
- porsi degli obiettivi realistici
- porsi degli obiettivi specifici (
fare una
camminata alle sei di sera..)
- pianificare per iscritto un progetto graduale
(
la prima settimana
)
- collegare lattivitŕ fisica ad eventi attivanti ( ..il
tg3 delle sette sul tapis roulant
)
16. Condivisione di un progetto -sintesi delle valutazioni fatte sinora :
1) BMI
2) fattori eziologici
3) patologie associate
4) situazione motivazionale
5) peso ragionevole
6) progetto realistico di attivitŕ fisica
17. Costruzione con il paziente del suoprogramma dietetico -il Medico di Famiglia puň utilizzare nella prescrizione dietetica modelli di diete giŕ elaborate o software specifici. Meglio ancora una prescrizione manuale personalizzata
- un modello pratico di riferimento puň essere il sistema di scambio dei gruppi alimentari
-č utile condividere con il paziente i contenuti della prescrizione ed apportare le necessarie variazioni
-il livello calorico consigliabile puň variare da 1200 alle 1500 Kcal nella donna e dalle 1500 alle 1800 Kcal nelluomo
18. Tecniche di controllo degli stimoli Gli stimoli che portano a mangiare in eccesso possono verificarsi in quattro situazioni:
-prima di mangiare
-durante il mangiare
-dopo aver mangiato
-occasioni speciali
puň essere utile soffermarsi con il Paziente sulle varie possibilitŕ
19. Tecniche di controllo degli stimoli :prima di mangiare -la spesa: č consigliabile fare la spesa a stomaco pieno, in base ad una lista, portando con se il denaro contato, evitare il banco dei dolci, acquistare cibi che necessitano di preparazione
-riporre il cibo: non lasciare il cibo in vista, in particolare dove si guarda la TV, conservare il cibo in contenitori opachi o coperti da stagnola, riporre i cibi tentatori in luoghi inaccessibili
-preparare il cibo :cucinare la quantitŕ esatta, non assaggiare il cibo mentre si cucina, non cucinare quando si ha fame
20. Tecniche di controllo degli stimoli :durante il mangiare -mangiare lentamente: bocconi piccoli, masticare a lungo, appoggiare le posate fra un boccone e laltro, fare una pausa durante il pasto (iniziare da mezzo minuto per arrivare atre minuti)
-mangiare a tavola: evitare di mangiare in luoghi diversi, in piedi o sdraiati
-lasciare una piccola porzione nel piatto
21. Tecniche di controllo degli stimoli :dopo aver mangiato -sparecchiare dopo aver terminato di mangiare
-non conservare gli avanzi
-lasciare la tavola subito dopo aver mangiato
22. Tecniche di controllo degli stimoli : occasioni speciali -al ristorante: non arrivare troppo affamati, attenzione a pane e grissini nellattesa (bere acqua in abbondanza) ,ordinare per primi scegliendo piatti poveri di grassi, lasciare una parte di cibo
-a casa di amici: comunicare che si č a dieta, servirsi da soli limitando le porzioni,
-feste e vacanze: assaggiare solo i piatti speciali evitando il pane, pianificare in anticipo le scelte che si faranno nel pranzo, durante le vacanze programmare un incremento dellattivitŕ fisica (nuoto, bici, camminate
)
23. Automonitoraggio :il primo compito per il paziente -lobiettivo primario dellautomonitoraggio č quello di rendere il paziente piů consapevole del suo comportamento alimentare, dei fattori che lo possono influenzare e del suo livello di attivitŕ fisica
-non si tratta di un sistema di controllo
-lautomonitoraggio riguarda quotidianamente il cibo assunto e lattivitŕ fisica svolta, settimanalmente il peso.
24. Il diario alimentare
25. Il diario dellattivitŕ fisica
26. Tabella del peso settimanaleAppunti Automonitoraggio
27. Identificare le situazioni ad alto rischio il diario alimentare evidenzia le situazioni ad alto rischio del Paziente
le situazioni ad alto rischio sono diverse da paziente a paziente
possono evidenziarsi:
- situazioni emotive negative (noia ,ansia, solitudine..)
- stati emotivi positivi (feste, vacanze
)
- situazioni sociali (pranzi di lavoro, cene con amici
)
28. Il coping -per coping si intendono le diverse attivitŕ cognitive e comportamentali attraverso cui la persona cerca di gestire le situazioni problematiche incontrate
-il diario alimentare indica al Paziente le sue situazioni ad alto rischio e la loro frequenza. Il Paziente ha una ragionevole possibilitŕ di prevedere il loro ripresentarsi per il futuro
-il Paziente puň progettare soluzioni ( cose da fare
cose da pensare ) alternative al ricorso al cibo da mettere in atto nelle sue situazioni a rischio
29. Il problem solving - con la tecnica di soluzione dei problemi il Paziente puň individuare delle soluzioni ad alcuni momenti di difficoltŕ nellalimentazione o nelladerenza ad un progetto di attivitŕ fisica
- il Paziente puň finalmente tentare di abbandonare i suoi stessi preconcetti moralistici (a cui tanta della nostra cultura, medica e no, ha contribuito ) ed affrontare le sue difficoltŕ come problemi e non come peccati
30. I cinque passi della tecnica di soluzione dei problemi -primo passo: individuare subito il problema
-secondo passo: specificare dettagliatamente il problema nelle sue varie componenti
-terzo passo: compilare un elenco scritto di tutte le soluzioni possibili o impossibili a quel problema lasciando vagare liberamente il pensiero per piů di un giorno
-quarto passo: valutare ad una ad una le soluzioni; verificandone pro e contro sceglierne una ed applicarla
-quinto passo: valutare attraverso il diario lefficacia della soluzione individuata, chiedersi se il processo č migliorabile ed eventualmente ripercorrere il modello dal punto 3
31. Il mantenimento dei risultati raggiunti -Il nostro Paziente č giŕ stato informato allinizio del programma che lobesitŕ č un affezione cronica: la guarigione non č ipotizzabile. E utile ribadire ora che la terapia dellobesitŕ necessita di un processo a lungo termine come per tutte le malattie croniche
-le evidenze scientifiche mostrano che coloro che riescono a stabilizzare il peso
- si pesano regolarmente
- svolgono una regolare attivitŕ fisica
- assumono una alimentazione povera di
grassi e di zuccheri e ricca di verdure
32. Strumenti per il mantenimento del peso - il diario dellattivitŕ fisica :il monitoraggio dellattivitŕ fisica incentiva la sua regolaritŕ
- il diario degli extra alimentari: il monitoraggio dei lapse e la loro analisi previene i relapse e le ricadute
- il diario del peso: pesarsi settimanalmente e segnare il proprio peso č un rinforzo positivo al mantenimento
- la prescrizione dietetica: non č ragionevole rimanere a dieta tutta la vita, ma considerare come salutari la ripartizione in cinque pasti, lassiduitŕ della prima colazione, la quotidiana assunzione di quantitŕ fisse di verdure e la misura dei condimenti č possibile e rende accettabile l introduzione di un piatto libero in ogni pasto
33. Conclusioni - lobesitŕ č una affezione cronica e multifattoriale che necessita di una gestione a lungo termine
- č utile coinvolgere il paziente nella diagnosi con il calcolo del BMI e della circonferenza addominale
- le patologie associate vanno indagate e comunicate al Paziente, cosě pure i rischi legati allobesitŕ
-la valutazione della situazione motivazionale č il presupposto per iniziare un progetto
-il dimagrimento ragionevole č il 10% del peso attuale mantenuto nel tempo
-le diete fortemente ipocaloriche non sono vantaggiose: una prescrizione dietetica da 1200 a 1500 Kcal č indicata nelle femmine, da 1500 a 1800 Kcal nei maschi
34. Conclusioni -lautomonitoraggio dellalimentazione, dellattivitŕ fisica e del peso sono utili sia durante il dimagrimento sia, (semplificati), durante il mantenimento
-le tecniche di controllo degli stimoli, il copinged il problem solving sono procedure specifiche che facilitano il cambiamento
-la gestione di tipo cognitivo-comportamentale puň essere utilmente applicata a tutte le patologie croniche con rilevanza comportamentale (diabete, ipertensione, sindrome metabolica
)