APPROCCIO ALL’OSTEOPOROSI IN MEDICINA GENERALE ALLA LUCE DELLA NOTA 79

1. APPROCCIO ALL’OSTEOPOROSI IN MEDICINA GENERALE ALLA LUCE DELLA NOTA 79 Saverio Genua Medico di Famiglia Presidente S.I.M.G. Avellino

3. L’osteoporosi è un’alterazione caratterizzata da riduzione della massa ossea con compromissione della resistenza dell’osso che predispone ad un aumento del rischio di frattura anche in presenza di traumi non efficienti 3.500.000 1.000.000

4. DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DELL’OP SULLA BASE DEL T-SCORE (OMS, 1994) T-SCORE (DS) CATEGORIA DIAGNOSTICA da +2.5 a -1 Normale da –1 a –2.5 Osteopenia <-2.5 Osteoporosi Osteoporosi conclamata <-2.5 + frattura/e

5. DATI RELATIVI ALLA DIFFUSIONE DELL'OSTEOPOROSI E DELL'OSTEOPENIA IN UN CAMPIONE DI DONNE ITALIANE DAI 40 AI 79 ANNI Maggi S. et al., Quantitative heel ultrasound in a population-based study in Italy and its relationship with fracture history: the ESOPO study, OsteoporosInt (2006) 17.

6. INCIDENZA (‰) DELLE FRATTURE DI COLLO FEMORE PER SESSO E FASCE D’ETÀ IN ITALIA > 90.000 fratture collo femore / anno Rielaborazione dati ISTAT e Archivio SDO

7. STIMA DEI COSTI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE IN ITALIA NEGLI ANZIANI > 65 ANNI Costo malattie Croniche EU Miliardi di € • ANNO 2006

8. FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA, INDIPENDENTI DALLA DENSITÀ MINERALE OSSEA

9. FARMACI CHE POSSONO CAUSARE UNA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA E/O FRATTURE DA FRAGILITÀ

10. STIMA DI DONNE TRATTATE CONFRONTATE AL TOTALE DI DONNE > 50 ANNI CHE POTREBBERO GIOVARSI DI UN TRATTAMENTO

11. CONTROINFORMAZIONE …la cosa più semplice era dimostrare con degli strumenti che l’osso riduce la sua densità con l’avanzare dell’età, specialmente se il paragone si fa con l’età giovanile e trovare esami che, evidenziando riduzioni di densità ossea, potessero mostrare il rischio di frattura … R. Moynihan – A. Cassels … la diminuzione della densità ossea rappresenta poco più del 15% del rischio totale di un’eventuale frattura, mentre molto più importanti sono altri fattori come la forza dei muscoli e le condizioni personali ed ambientali di rischio di caduta: i farmaci che agiscono positivamente sulla densità dell’osso possono contribuire in maniera limitata alla riduzione del rischio di frattura e comunque solo in età avanzata, quando l’osteoporosi è molto accentuata e solo quando si sono già instaurate le fratture R. Moynihan – A. Cassels NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005

12. Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella prevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi n. 4, Luglio-Agosto 2010 “Proprio la medicina primaria deve essere chiamata alla responsabilità di un ruolo chiave nella lotta alle fratture da fragilità. È il medico di medicina generale che meglio di chiunque altro può contribuire all’identificazione capillare dei soggetti a maggiore rischio di frattura, attraverso la ricerca sistematica dei fattori di rischio clinico, che richiedono un approfondimento diagnostico attraverso la densitometria ossea e le altre eventuali indagini. E quando è richiesta una terapia, è ancora il medico di medicina generale a essere nella posizione migliore per condividere con il paziente la scelta terapeutica e motivarlo a un’aderenza ottimale alle cure”. Il Ministro della Salute - Balduzzi

14. Adeguatoapportodi Ca e vit D Astensionedalfumo Evitareabusoalcool Attivitàfisica …nella donna in menopausaeventualeterapiaormonale (HRT) PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI La prevenzionedeveessereattuata a tutte le età

15. CIBI RICCHI IN CONTENUTO DI CALCIO FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g) LATTE 120 mg/100 g ORTAGGI (max cavolo 179 mg/100 g) PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo144 mg/100g FRUTTA SECCA (mandorle 234 mg/100 g Nocciole 250 mg/100 g)

17. Nota 79 • Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 • di cui alla determinazione del 16 luglio 2009 soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI -PREDNISONE (DELTACORTENE CP.5 E 25 MG) 1 -TRIAMCINOLONE (KENACORT CP.4 E 8 MG) 0,8 -BETAMETASONE (BENTELAN CP. 0.5, 1 E 2 MG) 0.4 -DESAMETAZONE(DECADRON CP.0.5 E 0.75 MG) 0.15 -DEFLAZACORT (DEFLAN CP.6 E 30 MG) 1.16 -METILPREDNISOLONE (URBASON CP.4, 8 E 16 MG) 0.8 ac. alendronico - ac. risedronico - ac. alendronico + vitamina D3  Acido zoledronico

18. soggetti con PREGRESSE FRATTURE OSTEOPOROTICHE vertebrali o di femore soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI: • - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore • - artrite reumatoide e altre connettiviti • - pregressa frattura osteoporotica al polso • - menopausa prima 45 anni di età • - terapia cortisonica cronica  • ac. alendronico - ac. alendronico + vitamina D3 - ac. risedronico - ac. ibandronico - raloxifene - bazedoxifene - ranelato di stronzio Acido zoledronico

19. soggetti che INCORRONO IN UNA NUOVA FRATTURA vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore IN CORSO DI TRATTAMENTO con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3,  risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. • soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con: • 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o • 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi) • teriparatide • ormone paratiroideo

20. soggetti di ETÀ SUPERIORE A 50 ANNI in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri CORTICOSTEROIDI e che si presentano con: • una frattura vertebrale severa o • due fratture vertebrali moderate 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (max 24 mesi) • teriparatide

21. Nota 79 Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). • La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere: • un adeguato esercizio fisico, • la sospensione del fumo • la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata.

22. Nota 79 Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta PRESSO STRUTTURE PUBBLICHE o CONVENZIONATE CON IL SSN

23. QUANDO RICHIEDERE LA DENSITOMETRIA OSSEA ? Definisce le condizioni di erogabilità di alcune prestazioni incluse nell'allegato 2B del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 (densitometria ossea e chirurgia refrattiva); tale intervento, oltre a garantire l'appropriatezza prescrittiva delle due prestazioni, rende uniformi sull'intero territorio nazionale le modalita' di erogazione delle stesse, eliminando le disomogeneita'presenti, fino ad oggi, nelle discipline adottate dalle diverse regioni (art. 4); Art. 4. Modifiche all'allegato 2B 1. All'allegato 2B "Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate" sono apportate le seguenti modifiche: a) la lettera b) e' sostituita dalla seguente: "a) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell'allegato 2Bb;";

24. Allegato 2Bb • Fattori di rischio per l'erogazione delle prestazioni di densitometria ossea • L'indagine densitometrica e' indicata in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio maggiori: • 1. Per soggetti di ogni eta' di sesso femminile e maschile: • a) precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali; • b) riscontro radiologico di osteoporosi; • c) terapie croniche (attuate o previste): • cortico-steroidi sistemici (per piu' di tre mesi a posologie >/= 5 mg/die di equivalente prednisonico); • levotiroxina (a dosi soppressive); • antiepilettici; • anticoagulanti (eparina); • immunosoppressori; • antiretrovirali; • sali di litio; • agonisti del GnRH (analoghi LHRH); • chemioterapia in eta' pediatrica (1); • radioterapia in eta' pediatrica (2); (1) La chemioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a tre o piu' criteri minori. (2) La Radioterapia e' prevista quale criterio di accesso nell'eta' adulta solo se associata a 3 o piu' criteri minori.

25. d) patologie a rischio di osteoporosi: • malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo (amenorrea primaria non trattata, amenorrea secondaria per oltre un anno, ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, sindrome di Cushing, acromegalia, deficit di GH, iperprolattinemia, diabete mellito tipo 1); • rachitismi/osteomalacia; • sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate; • celiachia e sindromi da malassorbimento; • malattie infiammatorie intestinali croniche severe; • epatopatie croniche colestatiche; • fibrosi cistica; • insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica; • emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi); • artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, • connettiviti sistemiche; • patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico; • trapianto d'organo; • allettamento e immobilizzazioni prolungate > tre mesi); • paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.

26. 2. Limitatamente a donne in menopausa: • a) anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' inferiore a 75 anni; • b) menopausa prima di 45 anni; • c) magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m^2. • L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di: • 3 o più fattori di rischio minori per le donne in menopausa: • 1. eta' superiore a 65 anni; • 2. periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale; • 3. anamnesi familiare per severa osteoporosi; • 4. inadeguato apporto di calcio <1200 mmg/die); • 5. fumo > 20 sigarette/die; • 6. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool). • 3 o più fattori di rischio minori per gli uomini di eta' superiore a 60 anni: • 1. anamnesi familiare per severa osteoporosi; • 2. magrezza (indice di massa corporea < a 19 Kg/m2); • 3. inadeguato apporto di calcio (<1200 mg/die); • 4. fumo > 20 sigarette/die; • 5. abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).

27. Nota 79 La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

29. Comunicazione AIFA n. n. STDG/1684-P del 5 novembre 2010 relativa alla nota n. 79. PRESCRIVIBILITÀ A SOGGETTI DI SESSO MASCHILE, E CONSEGUENTE RIMBORSABILITÀ DA PARTE DEL SSN, DEI FARMACI A BASE DIALENDRONATO 70 MG Le note AIFA non modificano né possono modificare le informazioni contenute nella scheda tecnica delle singole specialità medicinali; d'altra parte la Commissione Consultiva Tecnico Scientifica, nella riunione del 27 e 28 ottobre 2010, ha chiarito che la prescrizione dei medicinali contenenti alendronato, sia da 10 che da 70 mg, nei soggetti di sesso maschile a carico del SSN è conciliabile sia con le indicazioni autorizzate del medicinale di riferimento ("Trattamento dell'osteoporosi post-menopausale. Riduce il rischio di fratture vertebrali e dell'anca") sia con la prescrizione della Nota 79 in quanto: - esistono anche studi clinici di equivalenza terapeutica nell'osteoporosi maschile tra alendronato 10 mg e alendronato 70 mg; - nel prodotto americano contenente alendronato i dosaggi di 10 mg per sette giorni e di 70 mg una volta alla settimana sono considerati equivalenti nei maschi.  La Nota 79, pur richiamando i ben noti limiti delle evidenze cliniche disponibili per la popolazione maschile, fa esplicito riferimento all'utilità dell'alendronato nella prevenzione delle fratture nei soggetti di sesso maschile; ad esempio, nelle "Evidenze disponibili" della nota 79 si legge: "Nel maschio l'efficacia terapeutica è stata valutata in trials controllati e randomizzati per ALENDRONATO e RISEDRONATO ai quali pertanto si riferisce la nota". Inoltre si ritiene che la prescrizione di alendronato 70 mg nei soggetti maschili non rappresenta un danno economico per il SSN; infatti un mese di terapia con alendronato 10 mg, secondo il corrente prezzo al pubblico, ha un costo superiore rispetto a quello dell'alendronato 70 mg per una terapia della stessa durata.

33. Nota 79 PARTICOLARI AVVERTENZE

34. CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 PREVENZIONE PRIMARIA: soglie densitometriche: La Nota non fa riferimento a specifici strumenti. Pertanto, tutti quelli in commercio debbono essere considerati accettabili, purché in grado di misurare la BMD femorale o la massa ossea con tecnica a ultrasuoni a livello di falangi o calcagno. • La Nota non dà ragguagli sulla metodologia di esecuzione dell’indagine densitometrica. • Si ritiene comunque di raccomandare le seguenti norme: • la BMD deve essere misurata con tecnica DXA specifica (non da total body) e ai siti “collo femorale” o “femore prossimale totale” (non quindi regione inter-trocanterica o triangolo di Ward); • per le tecniche ultrasonografiche vanno utilizzati parametri per i quali siano ottenibili valori espressi in T-score. Le indagini densitometriche possono essere effettuate presso “strutture pubbliche o convenzionate con il SSN”. Si ritiene che per strutture convenzionate si debba far riferimento solo a quelle in cui un servizio di densitometria sia convenzionato (e non qualsiasi struttura sanitaria con in atto una convenzione con il SSN) PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

35. CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 CONTROVERSIE SULL’APPLICAZIONE DELLA NOTA 79 DIAGNOSI DI FRATTURA VERTEBRALE E NOTA 79: Il metodo di Genant • nessuna precisazione sulle caratteristiche delle pregresse fratture (rimborsabilità in prevenzione secondaria per ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio) -> qualsiasi grado di deformità vertebrale secondo Genant è accettabile • riduzione >50% delle altezze dei corpi vertebrali rispetto alle equivalenti altezze dei corpi vertebrali adiacenti (pregresse fratture per teriparatide) PANEL DI ESPERTI REGIONI EMILIA ROMAGNA – LOMBARDIA - TRIVENETO

36. Qualora fossero presenti moltissime deformità vertebrali o fosse comunque difficile riconoscere un corpo vertebrale integro, appare ragionevole considerare come riferimento l’altezza media posteriore di L4 (3,3 cm)

37. CARTA DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI

38. https://defra-osteoporosi.it/

41. telopeptideC-terminale

44. http://www.torrinomedica.it/studio/Nota79/dati_Nota79.asp#axzz2UFSMMvN9http://www.torrinomedica.it/studio/Nota79/dati_Nota79.asp#axzz2UFSMMvN9