Filosofia di un progetto :perché un approccio cognitivo comportamentale?

1. APPROCCIO PSICONUTRIZIONALE DELL’OBESITA’ NELLO STUDIO DEL MEDICO DI FAMIGLIA:BASI METODOLOGICHE

2. Filosofia di un progetto :perché un approccio cognitivo comportamentale? • -esiste un generale consenso sul fatto che l’obesità non sia un singolo disturbo , ma un gruppo eterogeneo di condizioni con origini multiple (genetiche, comportamentali ed ambientali ) che agiscono attraverso l’impatto dell’introito calorico e del dispendio energetico • -molte ricerche hanno evidenziato che i soggetti che presentano un peso corporeo adeguato nel tempo, in genere 1) fanno costantemente attività fisica 2) consumano una dieta povera di grassi 3) controllano periodicamente il loro peso • -alcuni soggetti riescono quindi a mantenere il peso corporeo sotto controllo, nonostante potenti meccanismi biologici operino per favorire il recupero ponderale: ciò sembra essere reso possibile principalmente da fattori cognitivo-comportamentali

3. L’ approccio cognitivo-comportamentale • -dal punto di vista cognitivo l’incremento ed il recupero del peso corporeo sono la conseguenza di due meccanismi fra loro collegati: 1)la diminuzione progressiva della convinzione di poter controllare il peso corporeo 2) l’abbandonarsi, in queste condizioni, ad abitudini alimentari caotiche o incongrue con aumento progressivo del peso • -questi processi sono spesso la conseguenza di una o più delle seguenti situazioni: • 1) mancanza di abilità nel fronteggiare situazioni ad alto rischio, che porta a mangiare in eccesso e a non fare attività fisica • 2) utilizzo del cibo per far fronte alla frustrazione di uno stile di vita sbilanciato • 3)mancato raggiungimento degli obiettivi di peso, o degli obiettivi che si pensa di poter raggiungere con il dimagrimento, con abbandono di ogni progetto

4. L’applicazione del modello cognitivo comportamentale al trattamento dell’obesità • -a differenza della maggior parte dei disturbi curati dalla terapia cognitivo-comportamentale, l’obesità non è un disturbo psichiatrico • -l’analisi dei meccanismi cognitivo-comportamentali implicati nell’incremento e nel recupero del peso corporeo ha suggerito ugualmente l’applicazione di questo modello psico-terapeutico all’obesità in quanto patologia cronica o soggetta a periodiche ricadute. • -la terapia cognitivo-comportamentale è già da anni applicata ai DCA ( bulimia nervosa, anoressia nervosa, disturbi dell’alimentazione incontrollata ed EDNOS )

5. Informazione del paziente Condivisione delle informazioni utili al nostro Paziente riguardo l’eziologia della sua obesità : -fattori genetici -fattori ambientali : sedentarietà ,influenze sociali (industrializzazione, fast-food , marketing e pubblicità) -periodi della vita (adolescenza, matrimonio, gravidanza, menopausa, sospensione fumo) -eccessiva assunzione di alcool -assunzione di farmaci (glucocorticoidi, antidepressivi, neurolettici ,insulina ed ipoglicemizzanti) -stress : lo stress emotivo, la depressione in particolare, contribuisce alla comparsa dell’obesità.

6. condivisione della diagnosi • -calcolo del BMI assieme al paziente , classificazione dello stato nutrizionale secondo il BMI • -misurazione della circonferenza addominale e valutazione dei rischi ad essa correlati

7. Condivisione con il paziente dei problemi medici che potranno o possono essere già associati all’obesità • -malattie cardiovascolari: m.coronariche (il peso è al terzo posto tra i predittori di malattie coronariche dopo età e dislipidemie), ipertensione , ictus, scompenso cardiaco • -diabete mellito (rispetto a un BMI <21, un BMI compreso fra 25 e 28 il rischio aumenta di 5 volte. • con un BMI >30 aumenta di 28 volte, con un BMI > 35 aumenta di 93 volte nelle donne, nei maschi l’aumento del rischio è leggermente inferiore) • -malattie della colecisti (la colelitiasi è 4 volte più frequente negli obesi) • -cancro: soprattutto cancro del colon (prevalenza doppia per BMI >29) e cancro della mammella • -malattie respiratorie (sindrome delle apnee ostruttive del sonno con aumentato rischio di cardiopatia ischemica per i picchi catecolaminergici durante le apnee)

8. Valutare insieme al Paziente le motivazioni a dimagrire : il modello del cambiamento di Prochaska e Diclemente • Lo schema di Prochaska descrive le fasi attraverso cui la motivazione al cambiamento passa quando il Paziente, sia da solo sia con l’aiuto di un terapeuta, affronta la soluzione di un problema comportamentale. • Il modello è applicabile oltre che ai DCA anche alla obesità. Comprende cinque fasi attraverso cui la motivazione passa (anche più volte) per raggiungere un cambiamento stabile. • Le cinque fasi sono precedute da una fase di premeditazione in cui non è presente nessuna intenzione di cambiare (negazione del problema o non volontà di cambiamento) e seguite da una fase di uscita permanente dal problema

9. Le fasi del cambiamento • 1)meditazione: emerge una consapevolezza del problema ,ma il Paziente talora accetta il cambiamento, talora lo rifiuta (fluttuazione che può durare anche a lungo) • 2)determinazione: fase limitata nel tempo in cui può comparire la decisione di cambiare (se ciò non avviene si ritorna alla meditazione) • 3)azione: inizia il cambiamento (ma il cammino è costellato da passi indietro: minori = lapse o maggiori = relapse ) • 4)mantenimento: inizia un lavoro attivo di consolidamento e di prevenzione delle ricadute • 5)ricaduta: se non si ha l’uscita dal problema, compare una ricaduta che spesso dà inizio ad un nuovo processo: meditazione….

10. Rappresentazione grafica della“ruota” di Prochaska e Di Clemente

11. Insegnamenti del modello di Prochaska • trovare la motivazione è un processo. Richiede tempo e passa attraverso varie fasi • iniziare un programma quando non si è preparati può portare all’insuccesso • le motivazioni fluttuano: è necessario mantenerle durante il processo di cambiamento • nella gestione di una situazione come l’obesità è inevitabile andare incontro a lapse e relapse. E’ importante continuare a girare nella ruota del cambiamento

12. La valutazione della motivazione in pratica • Invitiamo il nostro paziente a compilare , nei giorni seguenti , un elenco dei vantaggi del dimagrimento ed un elenco degli svantaggi . • In questa fase è importante essere realistici ed onesti con se stessi. • Dopo una settimana rileggiamo col paziente le due tabelle e valutiamo assieme se è un buon momento per iniziare un programma di dimagrimento

13. Informazione del paziente sugli effetti della fluttuazione del peso corporeo • -Influenza su metabolismo e composizione corporea: i ratti sottoposti a cicli ripetuti di perdita e recupero di peso mostrano un cambiamento del metabolismo per cui il dimagrimento diventa più difficile e il recupero di peso più facile • -Influenza sul tono dell’umore: il recupero del peso corporeo ha un impatto fortemente negativo su strutture psicologiche già inclini alla depressione

14. Calcolare il proprio peso ragionevole • Raggiungere e mantenere un dimagrimento del 10% è il goal terapeutico del nostro paziente obeso. • Per molti pazienti questo obiettivo sembrerà insufficiente. Prima di determinarlo è utile soffermarsi con il paziente su: • -quale peso minimo abbia mantenuto per più di un anno nell’età adulta • -quale sia il peso massimo in cui si sia sentito in forma • -quale peso pensi di poter mantenere realisticamente per tutta la vita

15. Valutare la propria attività fisica attuale.Un progetto realistico per il futuro • l’adesione ad un programma di attività fisica è in genere molto bassa nei soggetti obesi, ma lo stile di vita attivo è uno dei tre comportamenti chiave per mantenere un peso adeguato • è utile per il nostro Paziente : - porsi degli obiettivi realistici - porsi degli obiettivi specifici (… fare una camminata alle sei di sera..) - pianificare per iscritto un progetto graduale (…la prima settimana…) - collegare l’attività fisica ad “eventi attivanti “ ( ..il tg3 delle sette sul tapis roulant…)

16. Condivisione di un progetto • -sintesi delle valutazioni fatte sinora : • 1) BMI • 2) fattori eziologici • 3) patologie associate • 4) situazione motivazionale • 5) peso ragionevole • 6) progetto realistico di attività fisica

17. Costruzione con il paziente del suoprogramma dietetico • -il Medico di Famiglia può utilizzare nella prescrizione dietetica modelli di diete già elaborate o software specifici. Meglio ancora una prescrizione manuale personalizzata • - un modello pratico di riferimento può essere il sistema di scambio dei gruppi alimentari • -è utile condividere con il paziente i contenuti della prescrizione ed apportare le necessarie variazioni • -il livello calorico consigliabile può variare da 1200 alle 1500 Kcal nella donna e dalle 1500 alle 1800 Kcal nell’uomo

18. Tecniche di controllo degli stimoli • Gli stimoli che portano a mangiare in eccesso possono verificarsi in quattro situazioni: • -prima di mangiare • -durante il mangiare • -dopo aver mangiato • -occasioni speciali • può essere utile soffermarsi con il Paziente sulle varie possibilità

19. Tecniche di controllo degli stimoli :prima di mangiare • -la spesa: è consigliabile fare la spesa a stomaco pieno, in base ad una lista, portando con se il denaro contato, evitare il banco dei dolci, acquistare cibi che necessitano di preparazione • -riporre il cibo: non lasciare il cibo in vista, in particolare dove si guarda la TV, conservare il cibo in contenitori opachi o coperti da stagnola, riporre i cibi tentatori in luoghi inaccessibili • -preparare il cibo :cucinare la quantità esatta, non assaggiare il cibo mentre si cucina, non cucinare quando si ha fame

20. Tecniche di controllo degli stimoli :durante il mangiare • -mangiare lentamente: bocconi piccoli, masticare a lungo, appoggiare le posate fra un boccone e l’altro, fare una pausa durante il pasto (iniziare da mezzo minuto per arrivare atre minuti) • -mangiare a tavola: evitare di mangiare in luoghi diversi, in piedi o sdraiati • -lasciare una piccola porzione nel piatto

21. Tecniche di controllo degli stimoli :dopo aver mangiato • -sparecchiare dopo aver terminato di mangiare • -non conservare gli avanzi • -lasciare la tavola subito dopo aver mangiato

22. Tecniche di controllo degli stimoli : occasioni speciali • -al ristorante: non arrivare troppo affamati, attenzione a pane e grissini nell’attesa (bere acqua in abbondanza) ,ordinare per primi scegliendo piatti poveri di grassi, lasciare una parte di cibo • -a casa di amici: comunicare che si è a dieta, servirsi da soli limitando le porzioni, • -feste e vacanze: assaggiare solo i piatti speciali evitando il pane, pianificare in anticipo le scelte che si faranno nel pranzo, durante le vacanze programmare un incremento dell’attività fisica (nuoto, bici, camminate…)

23. Automonitoraggio :il primo compito per il paziente • -l’obiettivo primario dell’automonitoraggio è quello di rendere il paziente più consapevole del suo comportamento alimentare, dei fattori che lo possono influenzare e del suo livello di attività fisica • -non si tratta di un sistema di controllo • -l’automonitoraggio riguarda quotidianamente il cibo assunto e l’attività fisica svolta, settimanalmente il peso.

24. Il diario alimentare

25. Il diario dell’attività fisica

26. Tabella del peso settimanaleAppunti Automonitoraggio

27. Identificare le situazioni ad alto rischio • il diario alimentare evidenzia le situazioni ad alto rischio del Paziente • le situazioni ad alto rischio sono diverse da paziente a paziente • possono evidenziarsi: - situazioni emotive negative (noia ,ansia, solitudine..) - stati emotivi positivi (feste, vacanze…) - situazioni sociali (pranzi di lavoro, cene con amici…)

28. Il “coping” • -per “coping “ si intendono le diverse attività cognitive e comportamentali attraverso cui la persona cerca di gestire le situazioni problematiche incontrate • -il diario alimentare indica al Paziente le sue situazioni ad alto rischio e la loro frequenza. Il Paziente ha una ragionevole possibilità di prevedere il loro ripresentarsi per il futuro • -il Paziente può progettare soluzioni ( cose da fare …cose da pensare ) alternative al ricorso al cibo da mettere in atto nelle sue situazioni a rischio

29. Il “problem solving” • - con la tecnica di soluzione dei problemi il Paziente può individuare delle soluzioni ad alcuni momenti di difficoltà nell’alimentazione o nell’aderenza ad un progetto di attività fisica • - il Paziente può finalmente tentare di abbandonare i suoi stessi preconcetti moralistici (a cui tanta della nostra cultura, medica e no, ha contribuito ) ed affrontare le sue difficoltà come problemi e non come “peccati”

30. I cinque passi della tecnica di soluzione dei problemi • -primo passo: individuare subito il problema • -secondo passo: specificare dettagliatamente il problema nelle sue varie componenti • -terzo passo: compilare un elenco scritto di tutte le soluzioni possibili o impossibili a quel problema lasciando vagare liberamente il pensiero per più di un giorno • -quarto passo: valutare ad una ad una le soluzioni; verificandone pro e contro sceglierne una ed applicarla • -quinto passo: valutare attraverso il diario l’efficacia della soluzione individuata, chiedersi se il processo è migliorabile ed eventualmente ripercorrere il modello dal punto 3

31. Il mantenimento dei risultati raggiunti • -Il nostro Paziente è già stato informato all’inizio del programma che l’obesità è un affezione cronica: la guarigione non è ipotizzabile. E’ utile ribadire ora che la terapia dell’obesità necessita di un processo a lungo termine come per tutte le malattie croniche • -le evidenze scientifiche mostrano che coloro che riescono a stabilizzare il peso - si pesano regolarmente - svolgono una regolare attività fisica - assumono una alimentazione povera di grassi e di zuccheri e ricca di verdure

32. Strumenti per il mantenimento del peso • - il diario dell’attività fisica :il monitoraggio dell’attività fisica incentiva la sua regolarità • - il diario degli extra alimentari: il monitoraggio dei lapse e la loro analisi previene i relapse e le ricadute • - il diario del peso: pesarsi settimanalmente e segnare il proprio peso è un rinforzo positivo al mantenimento • - la prescrizione dietetica: non è ragionevole rimanere a dieta tutta la vita, ma considerare come salutari la ripartizione in cinque pasti, l’assiduità della prima colazione, la quotidiana assunzione di quantità fisse di verdure e la misura dei condimenti è possibile e rende accettabile l’ introduzione di un piatto libero in ogni pasto

33. Conclusioni • - l’obesità è una affezione cronica e multifattoriale che necessita di una gestione a lungo termine • - è utile coinvolgere il paziente nella diagnosi con il calcolo del BMI e della circonferenza addominale • - le patologie associate vanno indagate e comunicate al Paziente, così pure i rischi legati all’obesità • -la valutazione della situazione motivazionale è il presupposto per iniziare un progetto • -il dimagrimento ragionevole è il 10% del peso attuale mantenuto nel tempo • -le diete fortemente ipocaloriche non sono vantaggiose: una prescrizione dietetica da 1200 a 1500 Kcal è indicata nelle femmine, da 1500 a 1800 Kcal nei maschi

34. Conclusioni • -l’automonitoraggio dell’alimentazione, dell’attività fisica e del peso sono utili sia durante il dimagrimento sia, (semplificati), durante il mantenimento • -le tecniche di controllo degli stimoli, il “coping”ed il problem solving sono procedure specifiche che facilitano il cambiamento • -la gestione di tipo cognitivo-comportamentale può essere utilmente applicata a tutte le patologie croniche con rilevanza comportamentale (diabete, ipertensione, sindrome metabolica…)