Kinken in de kabel van de ketenzorg bij lichamelijk onbegrepen klachten

1. Kinken in de kabelvan de ketenzorg bij lichamelijk onbegrepen klachten Riëtta Oberink Psycholoog Klinische Psychologie UvA Huisartsenopleiding AMC

2. Inhoud Waar lopen artsen en patiënten tegen aan als het gaat om lichamelijk onverklaarde klachten? Wat is er nodig om de kloof tussen artsen en patiënten te verkleinen als het gaat om L.O.K.? Cognitieve gedragstherapie werkt maar ......

3. Lichamelijk onverklaarde verschijnselen • Komen zeer veel voor • Leiden meestal niet tot medische consumptie • Eenvoudige uitleg door HA stelt meestal gerust • Meestal zonder veel moeite in verband gebracht met psychosociale factoren • Goede aanpak van (huis)arts bespaart leed en geld • Klein deel: Cognitieve gedragstherapie in GGZ

4. Met lichamelijk onverklaarde klachten naar huisarts(ideaal) • Huisarts stelt gerust • Huisarts stelt weer gerust • Reattributie • Patiënt probeert negatieve factoren te beperken Al dan niet mbv psycholoog • Bij volgende klachtenepisode: Patiënt kan zelf andere uitleg aan klachten te geven

5. OF: Iets minder ideaal • Patiënt wil verwijzing naar tweede lijn • Arts ziet daar niets in Om rondgang tweede lijn te voorkomen • Verwijzen op voorwaarde dat... Huisarts maakt duidelijke afspraken (final test) Daarna • Verwijzing naar GGZ of • Aantal gesprekken met huisarts

6. Waarom gaat het vaak niet zo? • Huisarts pakt het niet effectief aan • Er wordt door de specialist toch een klein beetje slijtage gevonden... Algemener: iemand geeft een lichamelijke verklaring • De specialist wil toch dat een andere specialist..... • Er zijn redenen om niet beter te worden Meestal onbewust

7. Waarom pakt arts het niet effectief aan?

8. Menselijke reacties bij machteloosheid Arts: Nog meer doen ook al weet je.... Dan kan de ander niet boos worden Afstand nemen: emotioneel en letterlijk • Blaming the victim • Categoriseren (DSM-IV) • Verwijzen Patiënt: Klachten aandikken om geloofd te worden(bewust of onbewust) Wat in ieder geval NIET gebeurt: beter worden

9. Wat willen deze arts en patiënt? Arts • Uiteindelijk wil arts van deze patiënten af ook de aanvankelijk welwillende arts Patiënt • Iets lichamelijks dat is beter te begrijpen (oorzaak - gevolg) buiten eigen verantwoording (schuldvraag) • De oorzaak daarvan moet weg(de arts moet dat doen) • Simpele oplossing(liever pillen dan praten/oefenen) • Erkenning van hun klachten(niet zwak maar ziek) • Een leuker leven(en daar hoort gezond zijn -meestal- bij)

10. 1. Wat weerhoudt patiënten ervan anders om te gaan met LOK? I Gedrag artsen II Culturele factoren III Maatschappelijke/sociale factoren IV Patiënt factoren

11. Waar leidt dit alles toe? I Teveel onderzoek en een patiënt die ondertussen steeds zekerder weet dat het heel erg met hem/haar is II Een afstandelijke dokter die de patiënt kwijt wil en een patiënt die zich miskend voelt

12. Wat is nodig? • Ideaal: paradigmashift zet door • Dualisme (Descartes) lichaam en geest gescheiden • Biospychosociale model Niet Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) Maar Onverklaarde Klachten (OK) Opleiding, nascholing

13. Wat heeft de patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten nodig? • Gedegen lichamelijk onderzoek: • Een betrokken dokter Dat is soms moeilijk vol te houden • Erkenning van de klachten

14. Do’s voor huisarts • Zorg dat de hulpvraag helder is!!! • Bevraag klachten uitgebreid • S - somatisch • C - cognitie • E - emotie • G - gedrag • S - sociaal

15. Do’s voor artsen • Stel gerust: “U heeft geen ernstige ziekte” • Niet: “ik zie/hoor” niks maar: “uw hart is goed” • Voorkom dat de patiënt de schuld krijgt van de klachten • Vicieuze cirkels uitleggen piekeren -slecht slapen- moe - pijn in stand gehouden • Normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven uitvoeren

16. Als er veel onverklaarde klachten blijven / bijkomen Huisarts • Veel voorlichting blijven geven • Vaste korte afspraken bij patiënten die te vaak komen (niet naar behoefte) • Telkens (beperkt) lichamelijk onderzoek • Terughoudendheid wat betreft lab en specialisten • Niet: niets aan de hand • Case manager • Collaborative care (Feltz-Cornelis e.a. 2006)

17. Cognitieve gedragstherapie door huisartsen • Erg “in” (NHG) • Geen echte CGT Cursussen te kort Consulten te kort • Cursus levert wel veel op Patiënten worden beter begrepen Beter beeld van CGT Omgaan met eigen frustraties Betere verwijzing naar GGZ

18. Behandelingen in GGZ gedoemd te mislukken Als patiënten: Ongemotiveerd blijven Het alleen doen voor de dokter (om goede patiënt te zijn) Bang zijn dat dokter niet meer wil behandelen Willen bewijzen dat dit OOK niet werkt (vaak onbewust) Ziektewinst hebben Te hoge verwachtingen hebben Halfbakken behandelingen krijgen

19. Cognitieve Gedragstherapie • Richt zich op de gevolgen van de klachten en de instandhoudende factoren, niet op oorzaak • 85% accepteert dit behandelaanbod • 12-16 zittingen • Soms leidt dit tot afname klachten (dat is geen doel)

20. Inhoud van behandelingverschilt per aandoening • Behandelcontract • Psycho-educatie, vicieuze cirkels • Bij angst, vermijding & catastrofale cognities: Exposure • Bij ‘niet accepteren’, woede: Cognitieve herstructurering, doorbreken gewoontes • Activiteiten niveau (CVS) • Zelfcontrole procedures (bij zelfbeschadiging, controleren)

21. De boodschap Met somatiseerders valt (meestal) wel te praten Zoek de ware hulpvraag Inleven in situatie van patiënt lijdensdruk ipv “aanstellers” Erkenning klachten Helder beleid Eigen gedrag bestuderen en, zo nodig, bijstellen Door beter contact met patiënt en helder beleid • Is verwijzing naar GGZ gemakkelijker • dit zal echter lang niet altijd nodig zijn