Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko

1. Therapie-Indikation bei einer Hepatitis BEingeschränkte Leberfunktion: Verlängerte Prothrombinzeit (Quick-Wert < 50%) Therapie Ja HBsAg-positiv AkuteHepatitis B? Eingeschränkte Leberfunktion? Ja Keine Therapie ChronischeHepatitis B? Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Leberzirrhose Ja Ja HBV-DNA> 2.000 IU/ml? HBV-DNA positiv? Ja Ja Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate NEU:ALT wiederholt erhöht oder Histologie > A1/F1? Therapie-Indikation Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate Ja Ja Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930

2. Behandlungsalgorithmus zur Therapie der chronischen Hepatitis B Ja (PEG)-Interferon alpha Zeitlich begrenzte Therapiemit PEG-IFN (i. d. R. 48 Wochen) Nein Ja Keine Leberzirrhose Leberzirrhose Nukleos(t)id-AnalogonAuswahl nach:Viruslast, Komorbiditäten, Vortherapien Nukleos(t)id-Analogonmit hoher Resistenzbarriere Virologisches Ansprechen nach 6 – 12 Monaten? Nach 6 MonatenHBV-DNA< 200 IU/ml Nach 12 MonatenHBV-DANN negativ Bei ETV bzw. TDF: Kontinuierlicher HBV-DNA Abfall ohne Plateau* Kein Therapieansprechen Therapieadhärenz? Therapie weiter HBV-DNAalle3 – 6 Monate Bei HBV-DNAAnstieg> 1 log über Nadir Anpassung der Therapie * Bei sehr hoher Ausgangsviruslast kann es auch beim Einsatz von Entecavir oder Tenofovir 2 – 3 Jahre dauern, bis eine komplette HBV-DNA-Negativierung erreicht wird. Es soll aber ein kontinuierlicher HBV-DNA Abfall ohne Plateau vorliegen. Empfehlung zur Therapieplanung der Hepatitis B Virale Resistenzen können weitgehend verhindert werden, indem eine Substanz eingesetzt wird, die eine Resistenzentwicklung erschwert (Entecavir oder Tenofovir). Das Auftreten von Resistenzen ist beim Einsatz von Medikamenten mit niedriger Resistenz-barriere (Lamivudin, Telbivudin; Adefovir) deutlich erhöht. Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930

3. NEU:Vorschläge zur Therapieanpassung bei nicht ausreichendem virologischem Ansprechen oder Resistenzentwicklungen unter einer Nukleos(t)id-Analoga-Monotherapie 1 Diese Vorschläge sind nicht in allen Fällen durch kontrollierte Studien belegt. 2 Entecavir kann eingesetzt werden, wenn das Vorhandensein von Varianten, die mit einer Resistenz gegen Entecavir assoziiert sind, ausgeschlossen wurde und ein Einsatz von Tenofovir aus anderen Gründen nicht möglich  / sinnvoll ist. 3 Adefovir wird nicht mehr als Primärtherapie empfohlen. Im Falle einer Therapieanpassung ist eine mögliche Vorbehandlung mit Lamivudin und das Vorliegen einer gesicherten Resistenz zu berücksichtigen. 4 Für Tenofovir sind bislang keine Resistenzen nachgewiesen. Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930

4. Strategie zur Verhinderung einer Hepatitis-B-Reaktivierung Patienten, die eine hoch dosierte* Immunsuppression erhalten sollen Bestimmung von HBsAg, anti-HBc, Ggf. HBV-DNA (okkulte HBV-Infektionen) HBsAg positiv HBsAg negativ,Anti-HBc positiv** HBsAg negativ,Anti-HBc negativ oder okkulte HBV-Infektion Engmaschige Kontrollen der HBV-DNA Impfung(wenn Anti-HBs < 100 IU/l) HBV-DNA positiv HBV-DNA negativ Therapie mit einem Nukleos(t)id-Analogen***Therapiebeendigung 6 – 12 Monate nach Ende der imunsuppressiven Therapie möglich, wenn keine weitere Therapieindikation besteht * Das Risiko für eine Hepatitis-B-Reaktivierung ist abhängig vom Ausmaß der Imunsuppression ** Ausnahme: Bei Knochenmarks- und Stammzelltransplantation soll eine präemptive Therapie durchgeführt werden (bei Anti-CD20-Therapie kann eine präemptive Therapie durchgeführt werden) *** Auswahl der Therapie nach: u. a. Viruslast, Komorbiditäten Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930

5. Wann kann die Therapie mit Nukleosid- oder Nukleotid-Analoga beendet werden? HBeAg+ HBeAg- SerokonversionHBeAg-/anti-HBe+ KeineSerokonversion Therapieende:frühestens 12 Monate nach Serokonversionund HBV-DNA negativ Langzeittherapie Langzeittherapie Therapieende: anti-HBs-Serokonversion Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930