DR. AYTAÇ GÜLCÜ

1. ALT EKSTREMİTE AKUT İLİOFEMORAL- POPLİTEAL DERİN VEN TROMBOZU (DVT) TEDAVİSİNDE PERKUTAN ASPİRASYON TROMBEKTOMİ (PAT) DR. AYTAÇ GÜLCÜ

2. DERİN VEN TROMBOZU (DVT) • DVT yıllık görülme sıklığı 5-20 / 10.000 ? ¹ • 1%-8% PE’ye sekonder ölüm • Komplikasyonlar • pulmoner emboli • phlegmasia cerulea dolens • phlegmasia alba dolens • amputasyon • kronik posttrombotik sendrom (PTS) • kronik tromboembolik pulmoner HT 1. Fowkes, F.J., J.F. Price, and F.G. Fowkes, Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003. 25(1): p. 1-5.

3. DVT / VTE TEDAVİSİ • Sistemik antikoagulasyon/ İVK filtreleri • Sistemik tromboliz • Cerrahi venöz trombektomi • Perkutan endovasküler tedavi yöntemleri • Kateter aracılı tromboliz (KAT) • Perkutan mekanik trombektomi (PMT) • Perkutan farmakomekanik tromboliz (KAT+PMT) • Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT)

4. DVT-VTE konvansiyonel tedavi UFH veya DMAH 3 - 6 ay Warfarin Antikoagulan tedavi trombus yayılımını önler DVT ve VTE rekürrens önler PE önler trombolitik etkisi yok, trombusu ortadan kaldırmaz Antikoagulan tedavi: rekanalizasyon oranı¹ popliteal ve krural ven trombozu %95 İliofemoral-popliteal ven trombozu %20 Sistemik Antikoagulan Tedavi 1. Elsharawy, M. and E. Elzayat, Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002. 24(3): p. 209-14.

5. trombüs yükünün hızlıca ortadan kaldırılması balon venoplasti ve/veya stentleme venöz patensi ve akım akut semptomların giderilmesi valvüler kompetansın korunması düşük PTS insidansı güvenli ve etkin yüksek rekanalizasyon oranı ¹ Akut iliofemoral-poplitealvenöztromboz tedavisinde endovaskülertrombektomi stratejileri 1. Comerota, A.J. and D. Paolini, Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007. 33(3): p. 351-60.

6. PAT TEKNİK • Erişim: Popliteal ven • Subkutan dokuya %2’lik lidokain ile yüzeyel anestezi • US kılavuzluğunda, 21 G mikroponksiyon iğne seti ile popliteal vene erişim • 10F vasküler kılıf • 5000 Ü İV heparin bolus, idame olarak İV heparin 1000 Ü / saat • Non-iyonik kontrast madde -> derin venöz sisteme yönelik asendan venografi

7. PAT TEKNİK • 10F vasküler kılıf içerisinden, • 9F, düz uçlu, 90cm’lik kılavuz kateterler ile distalden proksimale doğru trombüs aspirasyonu • Lüminal açıklık -> ven duvarlarındaki trombüslerin de temizlenmesi amacıyla -> 9F, 40º açılı uçlu, 90cm’lik kılavuz kateter ile aspirasyon • En proksimaldeki tromboze segmentler, pulmoner emboliden kaçınmak için en son aspire edilir • Tromboaspirasyon -> Venografi -> %50’nin üzerinde darlık -> PTA ve stent

8. İVK FİLTRE • Filtre • Doppler US veya venografi • Ana iliak vende serbest yüzen trombüs • Vena kava inferiorda trombüs • Dökümente edilmiş PE • PE : sınırlı kardiyopulmoner rezerv

9. Tedavi Sonrası Bakım • Tüm hastalar • Mobilizasyon ve yürüme egzersizleri, • Kasığa kadar orta basınçlı varis çorabı(20-30mmHg) • Bacak elevasyonu • Antikoagulan tedavi (INR 2.5-3) • Takip • Doppler US (1, 3, 6, 12. aylar) • Klinik semptomlar • PE

10. OLGULAR • Olgu 1: • 40 yaş, K • Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. • FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

11. AFV FV PV Doppler US:AFV, FV ve PV’de çap artışı, akım yokluğu mevcuttur. Lümende kompresyona yanıt alınamamaktadır. Lümen içinde hipoekoik trombus mevcuttur.

12. Venografi: - Sol popliteal ven düzeyinden ana iliak ven düzeyine dek lümen içi trombüslere bağlı dolum defektleri - Popliteal ven ve ana femoral ven düzeyindeki kollateral venöz yapılara ait dolum izlenmekte

13. Girişim: PAT + Stent + PTA

14. Kontrol Doppler US: Üçüncü ayda yapılan Doppler US incelemede, ana iliak vene yerleştirilen stentin açık olduğu izlenmektedir. AFV, FV ve PV’de de lümen açıklığı sağlanmıştır Stent AFV FV PV DVT nedeni:Sol ana iliak vene, sağ iliak arter basısı (May-Turner Sendromu)

15. Olgu 2: • 48 yaş, E • Öykü : Sol alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. • FM: Solda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homan’s testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

16. Planlanan girişimden bir gün önce pulmoner emboli gelişen hastada, öncelikle İVK’ya koruyucu filtre yerleştirildi.

17. Girişim: PAT -> venografi -> femoral vende darlık -> balon anjioplasti • Kontrol venografide sol ana iliak vene , iliak arterin basısı izlendi. Basıya bağlı darlık olan AİV’ye stent -> balon anjioplasti • Venografide popliteal venden VKI’ye kadar normal çapta akım sağlandı.

18. Olgu 3: • 43 yaş, E • Öykü : Sağ alt ekstremitede ağrı, şişlik, kızarıklık şikayeti var. Yakın zamanda aorta-bifemoral bypass greft ameliyatı olmuş. • FM: Sağda çap artışı, ekstremitede gode bırakan ödem, Homans testi (+), fizik aktivite kısıtlı.

19. Girişim: Sağda popliteal ven giriş yerinden sonra FV, AFV ve iliak venlere ait dolum defekti mevcuttur (A-B). PAT sonrası bu segmentlerde tam açıklık sağlanmıştır (C-D). Venografide AİV’den sonra ince bir kollateral ile karşı taraf azigos venine kontrast geçişi izlenmektedir. A B C D

20. Kılavuz tel ile VKI kateterizasyonu ardından AİV-VKI’ya balon anjioplasti yapılarak stent yerleştirilmiştir (A-B). Stent sonrası balon dilatasyon uygulanmış ve venografide normal çapta akım sağlanmıştır DVT nedeni: Cerrahi komplikasyon

21. Preoperatif Postoperatif 1.hafta Postoperatif Doppler US:3.ay kontrolde VKI-AİV düzeyindeki stent patent olarak değerlendirildi. Popliteal venden VKI düzeyine dek tam açıklık sağlandı.

22. PAT vs STANDART ANTİKOAGULAN TEDAVİ • Doppler akut iliofemoral-popliteal (proksimal) DVT: PAT vs standart antikoagülan tedavi randomize kontrollü ve prospektif • Olguların Seçimi: • 42 hasta • Hastalar, ardışık olarak girişim ve medikal tedavi gruplarına ayrıldı • Girişim grubunda 21 hasta, medikal tedavi grubunda 21 hasta yer aldı

23. Çalışmaya dahil olma kriterleri • Akut dönemde (<14gün) proksimal DVT tanısı almış hastalar • Dışlama Kriterleri • İnfrapopliteal DVT varlığı, • >14 gün subakut ve kronik DVT varlığı, • Prone pozisyon verilemeyen hastalar, • Terminal dönemde hastalık ya da palyatif tedavi, • Aktif kanama ( gastrik/duodenal ülser, serebrovasküler kanama) varlığı, • Son bir yıl içinde geçirilmiş hemorajik stroke varlığı, • Kanama-pıhtılaşma profili bozukluğu, • Hemofili hastalıkları, • Gebelik

24. Klinik semptom puanlama

25. DVT nedenlerinin gruplara göre dağılımı • Gruplar arasında DVT nedenleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).

26. PAT Grup

27. Teknik başarı (%90,4) Anjiografik sonuçlar • 15 hasta (%71,4) tam venöz açıklık • 4 hasta (%19) parsiyel venöz açıklık • 2 hasta (%9,6) rekanalizasyon başarısız • Minor komplikasyon; giriş yeri, popliteal ven duvar rüptürü sonucu ekstravazasyon • 2 İVK filtre

28. Anatomik değerlendirme: Doppler US 1. ve 3. aylar

29. Stent patensi oranları

30. Klinik değerlendirme: Klinik semptom skorlama (1. ve 3. ay) PAT vs. Antikoagulasyon PAT klinik sonuçlar açısından da standart antikoagulan tedaviye üstündür.

31. PAT vs. Anticoagulation in Acute Iliofemoral DVT • DVT tedavisi amaçları • akut trombüs yükünün ortadan kaldırılması • semptomların giderilmesi • venöz açıklık ve akımın sağlanması • PE önlenmesi • PTS önlenmesi • Konvansiyonel antikoagulan tedavinin limitasyonları mevcut • Sistemik trombolitik tedavi, KAT, PMT: riskler, maliyet, etkinlik, komplikasyon oranları, yoğun bakım ihtiyacı

32. PAT • Perkutan aspirasyon trombektomi (PAT) tromboze hemodiyaliz fistüllerin rekanalizasyonunda uygulanmış etkin bir yöntem • 6 ay patensi oranı 86% ¹ • DVT tedavisinde PAT ile ilgili literatür bilgisi sınırlı • PAT: rekanalizasyon oranı 88.9% 2 • Duvar ve kapak hasar riski düşük • Trombolitik ilaç kullanımı ve hemoraji riski elimine edilmiş • Turmel-Rodrigues, L., et al., Manual catheter-directed aspiration and other thrombectomy techniques for declotting native fistulas for hemodialysis. J Vasc Interv Radiol, 2001. 12(12): p. 1365-71. • Kwon, S.H., et al., Percutaneous aspiration thrombectomy for the treatment of acute lower extremity deep vein thrombosis: is thrombolysis needed? Clin Radiol, 2009. 64(5): p. 484-90.

33. PAT • Çalışmamızda rekanalizasyon oranı: 90.4% • Kwon ve ark : PAT 88,9% rekanalizasyon oranı 6. ayda patensi oranları 97% • KAT-PMT rekanalizasyon oranları 83%-90% ¹-² • PAT vs KAT-PMT: minör ve düşük komplikasyon oranları 1. Delomez, M., et al., Mechanical thrombectomy in patients with deep venous thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2001. 24(1): p. 42-8. 2. Jeon, Y.S., et al., Catheter-directed thrombolysis with conventional aspiration thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis. Yonsei Med J, 2010. 51(2): p. 197-201

34. Venoplasti - Stent • PTA ve/veya stentleme 19 hasta (90,4%) • PTA dirençli stenotik segmentler (n=14, 66,6%) stentlenmiştir (n=13 iliac, n=1 femoral) • Literatürde stenoz (> %50) sıklığı %801 • 1. ve 3. ay stent patensi oranları: %92.8 ve %85.7 1. Hofman LV, Kuo WT. Catheter directed thrombolysis for acute DVT. Lancet. 2012 Jan. 7;379(9810)

35. PAT • Ağır trombüs yükleri derin venöz sistemden temizlenebilir • Tamamlayıcı PTA ve/veya stentleme yapılabilir • Yüksek rekanalizasyon oranı • Venöz akım hızlıca tekrar sağlanır • Güvenli ve etkin bir yöntem • Kanama komplikasyonu • Klinik semptomlarda kısa sürede düzelme

36. Perkutan Aspirasyon Trombektomi vs. Antikoagulasyon • DVT tedavisinde PAT ve antikoagulasyon standart antikoagulan tedavinin yerine kullanılabilir • PAT düşük komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkin bir yöntemdir • PAT proksimal akut DVT tedavisinde özellikle trombolitik ajanların kontrendike olduğu durumlarda uygulanabilir