LA FEBBRE E LE ALTRE VARIAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA

1. LA FEBBRE E LE ALTRE VARIAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA Dott. E. Li Bianchi U.O. CUBE Azienda Ospedaliera S. Camillo – Forlanini Roma

2. La febbre è un rialzo della temperatura corporea che supera le normali variazioni giornaliere Essa è una risposta dell'organismo a svariate situazioni patologiche ed è dovuta alla capacità di alcune cellule di produrre una serie di sostanze, denominate citochine, come risposta ad eventi "stressanti" (traumi, infiammazioni, neoplasie)

3. Negli esseri umani la temperatura normale è comunemente considerata di 37 °C, tuttavia questo è un valore approssimato. Gli studi più recenti indicano come normale una temperatura di 36,8 °C, con una certa variabilità individuale (di circa ±0.4 °C). La temperatura corporea fluttua normalmente durante il giorno, La massima temperatura orale è 37,2°C alle 6h del mattino e 37,7°C alle 4h del pomeriggio. La normale escursione circadiana della temperatura è tipicamente 0,5°C.

4. Possono intervenire altri fattori come la digestione (fase post-prandiale), l'attività fisica e, nelle donne, il ciclo mestruale. Nella donna in età fertile la temperatura è più bassa nel periodo preovulatorio (fase follicolinica). Si innalza di circa ½ grado all’ovulazione e tale rimane nel periodo successivo del ciclo (fase luteinica)

5. Per quanto riguarda la febbre, la si distingue comunemente tra: • Febbricola (fino a 37,5 °C), • Febbre moderata (fino a 38,5 °C) • Febbre elevata (fino a 39,5 °C) • Iperpiressia (oltre 39,5 °C)

6. La misurazione della temperatura corporea si effettua tramite un termometro per uso medico. Il valore riportato dallo strumento non rappresenta necessariamente la cosiddetta temperatura interna, e a seconda della modalità di misurazione si distinuguono tre diverse temperature: • Temperatura rettale, ottenuta inserendo l'ampolla del termometro nel retto per via anale. In questo caso si considera febbre una rilevazione superiore ai 38 °C (le temperature rettali sono più alte di 0,4°C rispetto a quelle registrate nel cavo orale) • Temperatura orale, ottenuta tenendo l'ampolla in bocca. Si considera febbre una temperatura superiore ai 37,5 °C. • Temperatura ascellare, ottenuta tenendo l'ampolla nell'incavo dell‘ascella. Si considera febbre una temperatura pari o superiore a 37,2 °C.

7. Termoregolazione La termoregolazione è la capacità dell’organismo di mantenere costante la temperatura corporea nonostante variazioni di quella ambientale E’ una condizione di equilibrio osmotico tra la quantità di calore prodotta dall’organismo (termogenesi) e la quantità da esso perduta (termodispersione)

8. La termogenesi Il calore prodotto dall’organismo è la risultante del calore prodotto da ogni singola cellula L’energia chimica degli alimenti è immagazzinata in ATP. Dal consumo di ATP, catalizzato dall’ATPasi, si genera lavoro (muscolare trasporto attivo, sintesi di molecole, ecc.) e calore. La termogenesi è proporzionale al consumo di ossigeno. La produzione di calore a digiuno e in condizioni di riposo fisico e psichico è detta metabolismo basale ed è di circa 1400-1800 calorie al giorno, cioè circa 70 calorie per ora.

9. La termogenesi • Termogenesi obbligatoria: produzione “basale” di calore generato dall’attività metabolica, in assenza di qualsiasi sovraccarico funzionale di tutti gli organi. Alla sua regolazione presiedono essenzialmente gli ormoni tiroidei. • Termogenesi facoltativa: produzione di calore in eccesso rispetto a quella basale, tramite la stimolazione metabolica; è indipendente dalla volontà e alla sua regolazione sovrintendono le catecolamine. • Alla produzione di calore dovuta alle reazioni metaboliche si può aggiungere quella dovuta alla contrazione muscolare e cioè al brivido.

10. La termogenesi La produzione di calore deriva dalla trasformazione dell’energia chimica presente negli alimenti (soprattutto carboidrati e lipidi) Una parte è immagazzinata sotto forma di legami energetici nella molecola di ATP La trasformazione dell’energia chimica in calorica avviene tramite le ATPasi (trasformazione di ATP in ADP) La termogenesi è un processo involontario a cui presiedono: • Ormoni (tiroidei, adrenalina e glicocorticoidi) • Contrazione muscolare: muscoli volontari (lavoro muscolare) e muscoli involontari (brividi)

11. La distribuzione del calore nell’organismo Il sistema circolatorio distribuisce a tutto l’organismo il calore prodotto negli organi metabolicamente attivi, e disperde il calore attraverso i vasi cutanei superficiali, la cui portata è sotto controllo dei centri ipotalamici, a livello del tubercinereum. A livello periferico la vasocostrizione è determinata dalla noradrenalina

12. La termodispersione In condizioni fisiologiche la qualità di calore prodotto è pari a quella del calore perduto. Il calore viene eliminato attraverso: • Evaporazione del sudore (perspiratioinsensibilis) • Aria espirata • Via digerente • Via urinaria

13. La termodispersione • Conduzione: ad esempio dai vasi arteriosi a quelli venosi quando il decorso è comune e le pareti sono a contatto • Convezione: ad esempio dalla superficie cutanea a contatto con aria ventilata • Irraggiamento: dalla superficie cutanea, quando questa ha una temperatura superiore a quella dell’ambiente e degli oggetti circostanti. La temperatura cutanea varia con la vasodilatazione o vasocostrizione e quindi l’irraggiamento dipende dall’afflusso ematico superficiale. • Evaporazione: La sudorazione rappresenta la modalità termodispersiva più efficiente. L’evaporazione di 100 ml di acqua impedisce che la temperatura cutanea aumenti di un grado.

14. La termodispersione Acclimatamento: capacità di adattarsi, dopo alcuni giorni, a condizioni di caldo umido. Un soggetto acclimatato o abituato all’esercizio fisico può produrre sino a 3 litri/ora di sudore. Le ghiandole sudoripare di un soggetto acclimatato o allenato all’esercizio fisico sono iperplastiche.

15. Regolazione della temperatura corporea Le reazioni chimiche che consentono la vita possono avvenire solamente entro un determinato intervallo di temperatura. Come già detto la temperatura corporea è controllata dall’ipotalamo. I neuroni ricevono due tipi di segnali: • Dai nervi periferici che conducono il segnale dei recettori del caldo/freddo • Dalla temperatura del sangue che irrora la regione Questi due tipi di segnale si integrano a livello del centro termoregolatore dell’ipotalamo per mantenere la giusta temperatura.

19. Le alterazioni della temperatura corporea • Ipertermie: aumento della temperatura corporea al di sopra di quella di riferimento. • Ipotermie: abbassamento della temperatura corporea al di sotto di quella di riferimento per riduzione della termogenesi o aumento della termodispersione, senza modificazione dei neuroni termosensibili. • Ipertermie non febbrili: aumento della temperatura dato o da aumento della termogenesi o da riduzione della termodispersione.

20. Le alterazioni della temperatura corporea Sono ipertermie non febbrili: • Ipertermia di origine endocrina: Conseguente ad ipertiroidismo • Ipertermia maligna È dovuta ad un gene autosomico dominante la cui presenza comporta un aumento della termogenesi per attivazione dalle ATPasi calcio-dipendenti. • Colpo di sole: dovuto a prolungata esposizione della testa ai raggi solari: Intensa iperemia delle meningi Aumento del liquido nei ventricoli ed edema cerebrale Eccitazione psicomotoria Ipertermia Paralisi e morte • Colpo di calore Dovuto ad inefficacia dei meccanismi termodispersivi in conseguenza dell’elevata temperatura ambientale (cardiopatici e sofferenti di ipo/anidrosi)

21. La Febbre Negli esseri umani la febbre è dovuta all'alterazione del punto di regolazione ipotalamico: in questo va distinta dall'ipertermia, che è l'elevazione della temperatura corporea senza disregolazione del centro termoregolatore ipotalamico. Ipertermie febbrili: aumento della temperatura corporea dato da una particolare alterazione dei centri termoregolatori prodotta dal rilascio di citochinepirogeniche, che induce il riassetto a livello superiore del punto sensibile alla temperatura di riferimento, con la conseguenza che sia i processi termogenetici che quelli termodispersivi si adattano a questa nuova condizione.

22. La Febbre Le sostanze che causano febbre sono i definite pirogeni. Tutte come effetto comune hanno quello di una attivazione del sistema immunitario, e in particolare dei macrofagi. La maggior parte dei pirogeni esogeni è costituita da prodotti microbici, tossine microbiche o interi microrganismi; queste sostanze determinano la produzione da parte dei macrofagi di piccole proteine definite citochine che, causando la febbre, sono chiamate pirogeni endogeni (IL-1, IL-6, TNF, IFNα). Queste vanno ad agire sul centro termoregolatore dell'ipotalamo. I pirogeni esogeni ed endogeni inducono la produzione di prostaglandine (PGE2) sia a livello centrale che a livello periferico.

23. La Febbre A livello centrale le citochine interagiscono con l’endotelio e determinano l’innalzamento del set-point ipotalamico; a livello periferico, invece, intervengono nella genesi delle mialgie e artralgie che spesso accompagnano l’evento febbrile. Una volta che il termostato ipotalamico è regolato in alto, i neuroni del centro vasomotorio sono attivati e comincia la vasocostrizione che interessa il distretto cutaneo (è per questo che mentre la febbre sale la pelle è fredda e pallida). Tale deviazione di sangue dalla periferia agli organi interni diminuisce la dispersione di calore dalla cute e la persona sente freddo. In questo momento possono cominciare i brividi, che aumentano la produzione di calore da parte del muscolo.

24. La Febbre Le cause che determinano questa attivazione immunitaria possono essere diverse: quelle più comuni sono senz'altro quelle infettive, ma si può avere febbre anche in seguito a malattie neoplastiche o autoimmuni. La febbre in questo senso va considerata come parte dei meccanismi di difesa dell'organismo, in quanto a temperature più elevate della norma viene ostacolata la replicazione dei microorganismi infettanti (specialmente virus).

25. Tipi di Febbre • Continua: oscillazioni giornaliere < 1° C (es. salmonella typhi) • Remittente: oscillazioni giornaliere > 1°C (febbre di tipo settico) • Intermittente: alternanza di periodi febbrili a periodi di apiressia con intervalli di giorni. Può essere: Quotidiana: rialzo termico quotidiano con apiressia generalmente serale Terzana: rialzo termico a giorni alterni Quartana: rialzo termico ogni tre giorni • Ricorrente: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per crisi: esempio febbri da tripanosomi, da Borrelia. • Ondulante: alternanza di periodi febbrili della durata di alcuni giorni a periodi di apiressia anch’essi della durata di alcuni giorni: la defervescenza avviene per lisi: è tipica delle infezioni da Brucella.

26. Decorso della Febbre • Fase del rialzo termico o prodromica o di ascesa aumento della termogenesi (sensazione di freddo, brividi) diminuzione della termodispersione (pallore e vasocostrizione cutanea) • Fase dell’acme o fastigio la termoregolazione ha raggiunto un nuovo equilibrio ad un livello più alto • Fase di defervescenza dominano manifestazioni termodispersive quali la sudorazione per crisi (gradualmente) per lisi (rapidamente)

27. Alterazioni metaboliche nella Febbre In caso di febbre si ha l’aumento del metabolismo basale (cioè consumo di O2e produzione di CO2) del 13% per grado al di sopra di 37°C. A livello metabolico si verificano i seguenti eventi: • Carboidrati: aumento della glicogenolisi epatica e muscolare, aumento della glicemia, con ridotta utilizzazione del glucosio da parte delle cellule. Aumento del metabolismo anaerobio con aumento dell’acido lattico e piruvico nel sangue. • Lipidi: comparsa di corpi chetonici nel sangue e chetonuria. Lipolisi nei tessuti adiposi. Acidosi metabolica solo per febbri di lunga durata.

28. Alterazioni metaboliche nella Febbre • Protidi: bilancio azotato negativo. Aumento sino a 3 volte dell’azoto urinario che da 10-15 g/die può arrivare a 40-45 g/die, ipercreatininuria e comparsa di creatinuria (normalmente assente). Tali dati riflettono il danno muscolare (con sensazione soggettiva di astenia, dolori muscolari, prostrazione). • Riduzione della diuresi per maggiore eliminazione di acqua per via respiratoria e con il sudore: eliminazione di urina ad alto peso specifico, albuminuria in caso di danno glomerulare. Ritenzione di cloruri, eliminazione di fosfati. Si riscontra aumento di eliminazione di potassio, in conseguenza del danno muscolare ed altre cellule. La diuresi aumenta nella fase di defervescenza.

29. Effetti della Febbre sull’organismo • Nel periodo prodromico c’è una prevalenza del tono simpatico. • Nella fase di fastigio si ha vasodilatazione (da prostaglandine, da endotossine stesse), ma in complesso la pressione sistolica non è ridotta. Si ha tachicardia con aumento medio di 8 pulsazioni per grado al di sopra di 37°C. Si ha tachipnea (= aumento degli atti respiratori per minuto). • Nella fase della defervescenza si ha un quadro simile alle ipertermie non febbrili (vasodilatazione, sudorazione, ecc.)

30. Malattie accompagnate da Febbre • Infezioni (batteri, virus, parassiti, rickettsiae, clamidiae) • Malattie a patogenesi autoimmune (collagenopatie, reazioni a farmaci, sindromi da immunodeficienza) • Vasculiti, trombosi, infarti tissutali, traumi • Malattie granulomatose • Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Chron e Rettocolite ulcerosa) • Neoplasie (soprattutto del sistema linforeticolare o emopoietico) • Disordini metabolici acuti

31. FUO (febbre di origine sconosciuta) Quadro clinico caratterizzato da una temperatura >38,3°C riscontrata in più occasioni, per un periodo superiore a due settimane, e per la quale una settimana di ricovero ospedaliero o tre successive visite ambulatoriali non sono state sufficienti per determinarne l’origine. Le cause più comuni sono: • Le infezioni misconosciute • Le vasculiti • Le neoplasie occulte • Le malattie del collagene • I farmaci • Le malattie granulomatose • Le malattie infiammatorie intestinali La febbre che perdura per oltre 6 mesi è spesso dovuta a cause rare o indeterminate piuttosto che infettive. Comunque, quando la causa resta sconosciuta, la prognosi in genere è benigna.

32. Sintomi e segni associati alla febbre • Sintomi sistemici: cefalea, artralgie, mialgie, malessere generale • Brividi, accompagnati da battito dei denti e scuotimento nel letto (rari nelle viremie, più frequenti nelle batteriemie, nei linfomi e nelle vasculiti) • Sudorazione • Modificazione dello stato mentale (ottundimento, irritabilità, delirio soprattutto nei pazienti anziani) • Convulsioni (nei neonati e nei bambini con meno di 5 aa) • Herpes labialis da slatentizzazione del virus

33. Indagini di laboratorio e strumentali Se la febbre è aspecifica l’iter diagnostico deve essere più approfondito e deve includere: • esame emocromocitometrico completo con conta differenziale • Neutropenia: infezioni da parvovirus B19, reazioni a farmaci, LES, tifo, brucellosi, malattie infiltrative del midollo osseo • Linfocitosi: tubercolosi e malattie virali • Linfociti atipici: infezioni da Epstein-Barr, CMV, HIV, rosolia, varicella, morbillo e nell’epatite virale • Monocitosi: tifo, tubercolosi, brucellosi, linfomi • Eosinofilia: reazioni di ipersensibilità a farmaci, linfoma di Hodgkin, insufficienza corticosurrenale e infestazioni

34. Indagini di laboratorio e strumentali • VES • Striscio di sangue periferico • Esame delle urine e del sedimento • Qualsiasi accumulo di liquido (pleurico,peritoneale,articolare) va analizzato • La biopsia ossea è necessaria nel sospetto di infiltrazione midollare • Va ricercato il sangue occulto nelle feci e, se c’è indicazione, i leucociti, uova o parassiti • Si valutano gli elettroliti, il glucosio, l’azotemia e la creatininemia • Esami colturali di materiale prelevato dalla faringe, dall’uretra, dall’ano, dalla cervice uterina, dalla vagina, dall’escreato, in base agli orientamenti vari, o l’emocoltura, l’urinocoltura e l’analisi liquorale • Rx del torace

35. Terapia E’ fondamentale trattare la patologia di base responsabile della febbre. E’di vitale importanza ridurre la temperatura soprattutto in caso di colpo di calore, ipertermia maligna, crisi epilettiche. Per abbassare la temperatura si utilizzano: • Coperte raffreddanti • Spugnature con soluzione salina fredda • Impacchi freddi su cute e fronte • Massaggi alla cute per favorire la vasodilatazione • Immersione in acqua ghiacciata (soprattutto in caso di colpo di calore o ipertermia maligna) • Antipiretici (FANS): vanno utilizzati in caso di alte temperature, poiché possono mascherare gli effetti di una terapia specifica o il decorso naturale della malattia.