TOC

1. TOC Transtorno Obsessivo Compulsivo

2. O que é TOC? O Transtorno Obsessivo Compulsivo está entre os chamados transtornos de ansiedade. Sua característica principal é a presença de obsessões e compulsões. As obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva, persistente e estereotipada seguidos ou não de rituais destinados a neutralizá-los. São acompanhados de desconforto ou ansiedade.

3. As compulsões ou rituais, são comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, fazer verificações), ou atos mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.

4. Leigamente diz-se que a pessoa tem várias "manias" e que é esquisito ou estranho mas, normalmente, o portador de TOC sabe que suas "manias", obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

5. Para ser considerados como uma patologia, os sintomas devem ocupar pelo menos 1 hora por dia do sujeito, causar sofrimento, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais. • Uma pessoa que mostra sinais de perfeccionismo não necessariamente possui o TOC, que é uma condição especifica e bem definida.

6. Um homem que lava suas mãos 100 vezes por dia, até elas ficarem vermelhas e em carne viva. Um garoto que se atrasa todo dia para ir à escola, pois não consegue sair do chuveiro até que tenha se ensaboado e enxaguado exatamente 41 vezes Uma mulher que lava sempre suas mãos antes de cada refeição. Uma garota de 16 anos que gasta 20 minutos lavando e cuidando de seus cabelos todos os dias antes de ir para a escola. O que é TOC O que não é TOC

7. Cerca de 2 a 3% da população tem TOC ou demonstra sintomas; • 30 e 50% dos adultos com transtorno obsessivo compulsivo iniciaram o quadro na infância. • Afeta igualmente homens e mulheres adultos,entretanto, quando iniciado na adolescência parece afetar discretamente mais homens. • O TOC geralmente envolve tanto a obsessão como a compulsão, mas pode haver a predominância de um sobre o outro.

8. Compulsões ou rituais São comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente obrigada a executar em resposta a uma obsessão. Visam prevenir ou reduzir o sofrimento causado pela obsessão, ou evitar algum evento ou situação temida.

9. As compulsões mais comuns são: • De lavagem ou limpeza; • Contagens, ordem, simetria, seqüência ou alinhamento; • Verificações ou controle; • Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis; • Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frase ou números; • Tocar, olhar, bater de leve, confessar.

10. Compulsões de limpeza • lavar repetidamente as mãos, roupas, objetos  pessoais. • limpar • esterilizar objetos (roupas, sapatos, cadeiras, toalhas, etc.) que tenham sido “contaminados” de alguma forma. • banhos prolongados

11. Compulsão de verificação • Os rituais de verificação são preventivos, procurando assegurar que nenhuma catástrofe irá acontecer. O próprio paciente sabe que a possibilidade de ocorrer aquilo que imagina é muito remota, mas mesmo assim não consegue controlar a compulsão. Alguns exemplos: • voltar inúmeras vezes para verificar se a porta está fechada, o gás desligado, a luz apagada, a janela fechada etc.

12. Compulsão de repetir ou tocar Os rituais compulsivos implicam em repetir de maneira precisa, seguindo regras arbitrárias e mágicas. • Acender e apagar a luz diversas vezes para aliviar a ansiedade da dúvida de ter deixado acesa, Antes de subir escadas, colocar o pé direito, tirar e colocar de novo ao mesmo tempo em que aperta a mão esquerda, por exemplo.

13. Compulsão de simetria e ordem O portador de TOC se sente obrigado a colocar objetos numa ordem e simetria pré-determinadas, como por exemplo, arrumar as camisas pela cor, simetricamente ou uma gaveta obsessivamente organizada, ou os objetos sobre a mesa de modo pré-estabelecido.

14. Colecionismo A pessoa que tem esse comportamento é caracterizada por juntar objetos, ter extrema dificuldade de se desfazer das coisas, não jogar nada fora. É comum encontrar na casa dessas pessoas pilhas de jornais, embalagens de plástico, vidrinhos, etc. Um exemplo é o caso de um homem,que guarda por 19 anos jornais “por acaso”, sem nenhum sistema de arquivamento ou busca. As crianças, entretanto, podem juntar lascas da própria unha, fios do próprio cabelo, e coisas assim.

15. O QUE É OBSESSÃO? Obsessões são pensamentos, imagens, cenas ou impulsos repetidos e indesejáveis que invadem a consciência de forma persistente e estereotipada seguidos ou não de rituais destinados a neutralizá-los

16. Portanto, para que seja obsessão é necessário o aspecto involuntário das idéias, bem como, o reconhecimento de sua conotação ilógica pelo próprio paciente, ou seja, ele deve ter critica sobre o aspecto irreal indesejável

17. Desta forma obsessão é um processo mental, uma idéia associada a um sentimento penoso que se apresenta ao espírito de modo repetitivo e incoesivel. São idéias impostas ao psiquismo, incomodas e sentidas como involuntárias, as quais entram na mente contra uma resistência consciente.

18. OBSESSÕES MAIS COMUNS As obsessões mais comuns são as relacionadas com sujeira ou contaminação, de simetria, de armazenagem e pensamentos de conteúdo mágico, agressivo ou sexual.

19. São comuns ainda os comportamentos de esquiva semelhantes aos observados nas fobias, tanto que há uma semelhança entre fobia e obsessão.

20. A manifestação dos sintomas ocorre sob diversas formas, tais como: • lavar as mãos inúmeras vezes ao dia; • trocar excessivamente de roupa; • lavar imediatamente as roupas usadas que tenham sido usadas fora de casa, mesmo limpas; • não encostar roupas usadas nas roupas limpas dentro do guarda-roupa; • lavar as mãos imediatamente ao chegar da rua; • usar sabão, desinfetante ou detergente de forma excessiva;

21. tomar banhos excessivamente demorados, eventualmente usando álcool; • esfregar demasiadamente a pele; • evitar sentar em salas de espera de clinicas ou hospitais; • não apertar a mão de desconhecidos ou não beija-los; • não tocar em trincos de portas, corrimãos, tampas de vasos de banheiros; • não usar toalhas ou lençóis de hotéis;

22. - passar guardanapo nas louças do restaurante antes de servi-se; • - não se sentar em bancos de praça ou coletivos; • - não usar telefones públicos; • - não cumprimentar determinadas pessoas; • - evitar pisar descalço no tapete ou piso do banheiro em casa ou em outros lugares; • - não freqüentar piscina coletiva; • - isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares quando estes chegam da rua sem que tirem os sapatos ou tomem banho; • - restringir o contato com sofás...

24. Uma outra preocupação comum no TOC esta relacionado à possibilidade de falhar e como conseqüência ocorrer algum dano.

25. - medo de a casa incendiar por deixar um eletrodoméstico ligado ou o gás aberto, seguida da necessidade de verificar se os aparelhos ficaram ligados ou não; • - medo de a casa inundar porque a torneira não ficou bem fechada, seguido da necessidade de apertá-la, ou passar a mão por baixo para se certificar de que não esta saindo nenhuma gota de água; • - medo de que um ladrão entre na casa pelo fato de as janelas e portas não terem ficado bem fechadas, tendo que verifica-las repetidas vezes;

26. OBSESÕES DE CONTEUDO SEXUAL, AGRESSIVO OU CATASTRÓFICO

27. Os pensamentos horríveis mais comuns de conteúdo agressivo são, por exemplo: • - uma pessoa ser atropelada e estraçalhada por um ônibus, com pedaços de membros saltando; • - empurrar o bebe pela janela do edifício; • - intoxicar o filho com venenos domésticos; • - empurrar alguém escadaria abaixo; • - dar um soco na noiva; • - cravar uma faca no peito do esposo quando ele chegar em casa do trabalho, etc.

29. ORIGEM DAS OBSESSÕES • Para alguns indivíduos, a ocorrência de alguns pensamentos é interpretada a partir de um significado especial, uma interpretação errada que pode provocar uma aflição, tornando esses pensamentos intrusivos normais, em obsessões, levando a pessoa a agir no sentido de diminuir as conseqüências desastrosas imaginadas e a aflição sentida através de rituais.

30. Diagnóstico do TOC CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC: a) Presença de compulsões ou obsessões: Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4. 1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto; 2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais; 3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações; 4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.

31. Compulsões definidas por: 1 e 2 • 1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. 2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos . b. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças);

32. c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais; d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior); e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral.

33. A CID-10 distingue diferentes formas de TOC (F42)* predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0); * predominantemente atos compulsivos ou rituais (F42.1); * pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2); * Outros transtornos obsessivos (F42.8); * Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado (F42.9)

34. DIFERENÇAS ENTRE O DSM IV E A CID X • DSM IV - Inclui o TOC entre os transtornos de ansiedade; - Exige um tempo mínimo gasto em rituais ou obsessões (1 hora/dia); - Reconhece atos mentais como compulsões (do DSMIII - R para o DSM IV). • CID X- Inclui o TOC numa categoria distinta; - Não exige um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões; - Sintomas presentes na maior parte dos dias, por duas semanas; - A execução da compulsão não deve ser prazerosa; - Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir.

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, como por exemplo transtornos do comportamento alimentar (obsessões envolvendo comida), na dismorfofobia (preocupação com partes do corpo, com a aparência), de doenças físicas (Coréia de Sydenham, febre reumática) e até mesmo efeitos de alguns medicamentos. Por este motivo deve haver por parte do clínico uma preocupação em descartar estas outras condições. O DSM IV exige que tanto as obsessões como as compulsões não sejam restritas ao outro transtorno quando ele estiver presente. Pode entretanto haver comorbidade: presença simultânea de dois transtornos distintos (depressão maior e TOC, etc.), que exigirá certos cuidados no estabelecimento do tratamento, de forma a atingir as duas condições e não agravá-las.

36. Genética Uma maior incidência do TOC (quarto a cinco vezes mais) foi observada em familiares de portadores em comparação com a população em geral, especialmente quando o inicio é precoce e associado a tiques. Por isso, o TOC costuma ser uma doença familiar, com varias pessoas acometidas na mesma família. Além disso, em gêmeos idênticos, a incidência é 20 a 40 vezes maior do que na população em geral. Esses dados reforçam a hipótese de o TOC apresentar um fator genético.

37. TOC de início precoce versus tardio Aparentemente, existem algumas diferenças interessantes entra o TOC que se inicia precocemente (ainda na infância) e o TOC de início tardio (após os 18 anos). O início precoce, entre os 5 e os 15 anos de idade, é mais comum entre os homens, enquanto que o início tardio, entre os 25 e os 35 anos, é mais comum entre mulheres. A idade média de início também parece ser menor em homens do que em mulheres: 21 e 24 anos, respectivamente.

38. Fatores psicológicos Além dos fatores biológicos, fatores de ordem psicológica, como aprendizagens errôneas e crenças distorcidas, adquiridas em razão da educação, da cultura, do meio ambiente, podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e, principalmente, para sua manutenção. As aprendizagens e crenças erradas, muito comuns no TOC, serão especialmente exploradas aqui, pois é sobre essas causas que a terapia cognitivo-comportamental atua, e seu objetivo é justamente modificá-las.

39. COMORBIDADES • Pacientes com TOC possuem alto risco de ter co-morbidades como depressão maior e outros transtornos ansiosos: Depressão Maior (31%), fobia social (11%), transtorno alimentar (8%), abuso/dependência de álcool (8%), fobia específica (7%), transtorno do pânico (6%)e Síndrome de Tourette (5%)(Rasmussen e Eisen,1992).

40. Tratamentos para o toc Até bem pouco tempo atrás, o toc era considerado um transtorno de difícil tratamento, pois os recursos de que se dispunha eram muito pouco efetivos. Felizmente, a situação mudou, e, na atualidade, mais de 70% dos pacientes tratados consegue reduzir ou até eliminar os sintomas por completo. Os tratamentos mais modernos para o toc são feitos com medicamentos do grupo dos antidepressivos ( que atuam atráves da serotonina) com a terapia comportamental ou a terapia cognitiva, ou ainda, com a junção das duas últimas, a chamada terapia cognitivo-comportamental.

41. Medicamentos • Os medicamentos usados no tratamento do toc são os antidepressivos que elevaram os níveis da serotonina no cérebro. • Fazem parte deste grupo:

42. Clomipramina • Paroxetina • Fluvoxamina • Fluoxetina • Sertralina • citalopram

43. Em geral, as doses utilizadas no tratamento dos sintomas do toc são mais elevadas do que as utilizadas na depressão, e os efeitos podem demorar até três meses para se manifestar.

44. O desaparecimento dos sintomas é gradual ( e não rápido, como ocorre em outras doenças, como a depressão ou o pânico), podendo ser progressivo ao longo de vários meses. Um dos problemas mais sérios dos medicamentos é que a melhora tende a ser incompleta, isto é a redução dos sintomas é parcial.

45. Embora entre 40 e 60% dos pacientes obtenham uma redução significativa, dificilmente os sintomas desaparecem por completo, e, infelizmente, um grande número de pacientes, embora tendo utilizado as doses preconizadas ou mesmo as doses máximas por tempo prolongado, continua com sintomas em níveis considerados graves.

46. Um outro problema são as recaídas, muito freqüentes quando se interronpe o tratamento. Uma pesquisa mostrou que, em até 90% dos pacientes, o retorno dos sintomas ocorre quatro meses após a suspensão do medicamento.

47.  Muitos pacientes abandonam a medicação por causa dos efeitos colaterais. É importante lembrar que, embora incômodos, eles são mais intensos nas primeiras semanas de uso e que, em geral, diminuem depois.

48. Fluoxetina • As ações da fluoxetina resultam de um bloqueio altamente seletivo da recepção da serotonina nos neurônios pré-sinápticos.

49. A fluoxetina parece ser tão eficaz quanto os antidepressivos tricíclicos no tratamento da depressão e revela vantagens sobre estes com relação a tolerabilidade. • Efeitos colaterais:

50. Os mais comuns da fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram são: inquietude, náuseas, dor abdominal, diarréia, insônia, dor de cabeça, disfunção sexual, tremores e, eventualmente, sonolência.