GONARTHROSE

1. GONARTHROSE • Généralités (définition de l’arthrose). • Rappels anatomo-biomécaniques. • Bilans. • Traitement orthopédique : - ttt du genou non opéré pour arthrose fémoro-tibiale - ttt du genou non opéré pour arthrose fémoro-patellaire (syndrome rotulien). • Traitement chirurgical : - les ostéotomies - les prothèses totales de genou. • Conclusion

2. GENERALITES - localisation au genou de l’arthrose. - genou siège de prédilection de l’arthrose. - au G : 2 arti fémoro-tibiale (int & ext) dont la stabilité est assurée par capsule, les ligts latéraux, ligts actifs. 1 arti fémoro-patellaire très mobile et très sollicitée. - G arti paradoxale qui doit concilier 2 impératifs contradictoires : la mobilité & la stabilité mobilité en flex° pour la course, orienter le pied de façon optimale face aux inégalités de terrain… stabilité en ext° est dévolue à l’app capsulo-lig & musculaire très puissant. G fléchi, cet appareil se détend. On trouve par conséquent 2 types d’arthrose au niv° G en corrélation avec les 3 arti constituant le G : arthrose fémoro-patellaire (AFP), l’arthrose fémoro-tibiale (AFT)

3. Etude clinique • Le + svt ce sont des F, de 40 à 60 ans qui sont 3 fois sur 4 obèses, troubles veineux et varices. • L’atteinte est le plus svt bilatérales. • Les signes fonctionnels • Les signes physiques • L’évolution

4. Les signes fonctionnels • La douleur : s’installe progressivement et apparaît d’abd ds ctnes condit°, le + svt la marche, la marche prolongée. Lors de la montée des escaliers, lorsque le patient se lève d’1 siège bas • Siège de la douleur : douleurs antéro-int, antéro-ext, ds l’arti (interligne). Douleur méca dc atténuée par le repos. Elle va survenir ds ts les mvts du genou et s’accompagner tôt ou tard de craquements, de sensation de dérobements des G et rarement de phéno de blocage. • La boiterie : boiterie antalgique qui apparaît + ou – tardivt

5. Les signes physiques • La mobilité : l’amplitude arti reste lgtps normale mais les douleurs apparaissent en fin de mvt. On retrouve à la mobi qq craquements et on peut retrouver lors de la mobi de la rotule sur la trochlée fémorale une impression de sable qui glisse sur 2 pièces métalliques=signe du rabot et la mobi de la rotule est douloureuse. • L’appui unipodal est douloureux, d’autant +qu’il s’y associe des mvts de flex° ext° sur une seule jambe.

6. L’évolution • Les douleurs vont aug et le g va devenir douloureux à l’appui, à la mobi, à la pression sur les interlignes et insert° m des m de la patte d’oie. • A l’examen on est frappé par le fait que le genou est gros et l’on va successivement étudier tous les élts de l’arti : - peau - tissu sous cutané - synoviale - les surfaces articulaires - les ligaments - les muscles - les tendons

7. La radiologie • Clichés de face et de profil: - triade arthrosique : 1. Pincement arti sur l’arti fémoro-patellaire (profil). Pincement de la fémoro-tibiale soit int soit ext(face) 2. Remaniements osseux intrinsèques ostéocondensat° + géodes. 3. Remaniements extrinsèques ostéophytose essentielt rotule srtt la base & plateaux tibiaux & condyles

8. PATHOGENIE • Les gonarthroses peuvent être : 1. primitives : surviennent sur morphologie et statique normale du genou d’étiologie inconnue. 2. secondaires : liées aux contraintes subies par l’arti (usure), surviennent sur des troubles de la statique (varus ou valgus) ou dynamiques dans les 2 articulations (dues à des traumatismes tels que les fractures qui transforment l’anatomie locale. D’autres facteurs ; tennis, randonnée,vélo, professions exposées aux Wx en flex° ou aux appuis à genou.

9. RAPPELS ANATOMO-BIOMECANIQUES 1. Au niv° fémoro-tibial : - plan frontal : - normal - varus - valgus - plan sagittal 2. Au niv° fémoro-patellaire : - plan frontal - plan sagittal

10. Plan frontal:Au niv°des arti fémoro-tibiales int et ext - en station unipodal, le poids du corps s’exerce suivant la ligne de gravité qui passe légèrt en DD du G - l’axe méca du MI passe par les 3 centres arti de la H, G C Il fait avec la verticale issue du point d’appui au sol un angle de 6° ouvert en Ht et en DH. - l’équilibre du G et H nécessite donc la contraction des haubans latéraux L(deltoïde fessier de Farabœuf+) - la résultante de ces 2 forces P et L passe par le massif des épines tibiales ce qui entraîne une réparti° égale des contraintes sur les 2 compartiments attestée par les zones de condensation sous-chondrales.

11. En cas de genu-varum(Lucky Luke) - le centre arti du genou se trouve en DH de l’axe méca du MI - la résultante R passe alors sur le plateau tibial int entraînant une surcharge méca sur celui-ci - il se produit à la longue un pincement interne qui détend le LLI - cette laxité lig entraîne alors une instabilité du G - il se produit égalt des contraintes d’étirement sur le TFL entraînant une tendinite  L’arthrose fémoro-tibiale est primitive ou secondaire à une déformation axiale dans le plan frontal en genu-varum (+ fréquente chez l’H que chez la F).

12. En cas de genu-valgum - le centre arti du G passe en DD de l’axe méca du MI - la contract° des haubans latéraux est toujours nécessaire pour équilibrer la H - la résultante passe alors sur le compartiment ext trop fortement sollicité - il se produit à long terme un pincement ext qui détend le LLE - cette laxité entraîne alors une instabilité de genou - des contraintes d’étirement sur les m de la patte d’oie sont alors exercées (tendinite)  Arthrose fémoro-tibiale liée à une déformation axiale dans le plan frontal en genu valgum ( + fréquente chez la F)

13. Dans le plan sagittal • Sur un MI fléchi, il existe un ens. de forces s’exerçant sur le G : - le poids du corps qui passe en AR de l’interligne; - la réaction du plan d’appui; - l’action du Q qui évite ou freine la flexion du G; - l’action des IJ qui stabilisent la H et le G; - l’action du triceps sural qui stabilisent le G et la C. - Chacune de ces forces possède une composante de compression au niv° des interlignes fémoro-tibiaux dont l’intensité va en augmentant avec la flexion du genou. - Rappelons que c’est en ext° que les condyles offrent leur maximum de rayon de courbure en regard des glènes, que

14. les ménisques assurent la congruence, et que la surface en contact est de 20cm2 et que les contraintes sont donc minimes. • En flexion, le rayon de courbure des condyles est + faible. Par conséquent, la sollicitation est + forte car la surface en contact est + petite (12cm2). Les ménisques ont plus de mal à assurer la congruence. Les pressions et contraintes sont alors plus importantes. Heureusement, les mvts de roulement glissement qui accompagnent la flexion permettent à la surface de contact de se déplacer vers l’AR et évitent ainsi que la surpression ne s’exerce tjrs au même endroit.  d’où l’effet néfaste de la flex° du genou, voir pire l’installat° d’un flexum de G

15. LE FLEXUM est responsable de l’arthrose qui entraîne douleur  dim de la Fn du G  atrophie réflexe  sidération du m  atrophie du Q  flessum • Il faut essayer de PREVENIR le flessum de l’arthrose il faut essayer de le REDUIRE lorsqu’il est installé

16. Dans l’arthrose fémoro-tibiale, la détérioration des surfaces commence à la partie post. • Le ttt orthopédique est symptomatique • Le ttt chirurgical consiste en une ostéotomie de varisation ou de valgisation - genu varum : ostéotomie de valgisation : 2 solution - ostéotomie d’ouverture par addition int grâce à un coin osseux (greffon iliaque), à une cale en ciment ou une cale en céramique. - ostéotomie de fermeture par soustraction ext. Elle est associée à une ostéotomie du col du péroné pour dim sa hauteur, mais risque pour le SPE

17. genu valgum: le chirurgien réalise une ostéotomie de varisation, 2 solutions : - ostéotomie d’ouverture par addition ext grâce à un coin osseux (greffon iliaque), à une cale en ciment ou une cale en céramique. Elle est associée à une ostéotomie d’addition par greffon sur le péroné pour augmenter sa hauteur. - l’ostéotomie de fermeture par soustraction int

18. Au niv° fémoro-patellaire - La cause la + fréquente de cette arthrose est la sub-luxation ext de la patella (conflit méca entre le cartilage fémoral et la partie postéro ext de la rotule) Plan frontal: • La rotule a tendance a se sub-luxer en ext du fait du valgum physiologique mais un équilibre est maintenu grâce à la joue lat de la trochlée, à la tonicité du vaste int & à la tension de l’aileron fémoro-patellaire int. • Si le valgus aug, il aug les contraintes sur les compartiments FT ext et FT int.

19. -Plan sagittal - la rotule est plaquée au fond de la trochlée. La résultante de la force du Q et du tendon rotulien aug avec le degré de flexion du genou. - Ds le plan horizontal - larésultante générale des 2 forces appliquées ds le PF et PS applique la rotule contre la joue ext de la trochlée. - la patient décrit une douleur à la face ant du G, douleur majorée à la montée et srtt à la descente des escaliers, des sensations de dérobement et de blocage.

20. La douleur est retrouvée au toucher rotulien (ptie post de la rotule) et à la percussion de la rotule. • Radiologiquement : - incidence axiale fémoro-patellaire à 30° 60° 90° - si arthrose, pincement, condensation, ostéophytose • Ttt orthopédique est symptomatique • ttt chirurgical pour les AFP : - si trochlée trop plate : trochéoplastie de creusement - si TTA est trop en DD, intervention d’EMSLIE = transposition interne de la TTA - intervention d’EMSLIE MAQUET : transposition de la TTT + avancée de la TTA avec un greffon(disp)

21. - intervention d’INSALL qd pb musculaire càd hypotrophie du vaste interne. On le raccroche + bas et en DH pour le tendre et lui donner une course d’action valable. Quand il se contracte, il aura une efficacité d’action pour ramener la rotule en DD. A cette intervention peut être associée une section de l’aileron FP externe pour laisser encore plus de course à la rotule.

22. En conclusion - la flexion + valgus entraîne des contraintes en Fpat - la flexion + varus ou valgus entraîne des contraintes en FTib - le flexum provoque l’arthrose (ptie post de l’arti) - anachronisme avec la position antalgique du G qui est en flex°( les ligts = syst passif sont détendus) d’où cercle vicieux (flexum->arthrose->flexum). - si l’arthrose est trop évoluée (usure++), que l’âge du patient le permet (60-65), le chirurgien installera une PTG. (avt 65 le chirurgien essaie d’être conserv)

23. BILAN • Interrogatoire et dossier médical • 1. Bilan de la douleur • 2. Bilan des incapacités • 3. Bilan des dysfonctions • 4. Bilan radiologique • Le diagnostic kinésithérapique

24. Interrogatoire et dossier médical - nom, prénom, âge - type de maison : rez de chaussée, étage - activités professionnelles: montée descente escaliers, port de charges lourdes , W au froid, à l’humidité - loisirs - AVQ, mode de vie - poids, taille et morphologie générale du patient - ATCD, notion de traumatisme - pathologies associées pouvant avoir une incidence sur la rééducation - date de début d’apparition des 1er symptômes (déverrouillage matinal), vécu de la douleur - évolutivité de la pathologie et ttt médical en cours

25. 1. Bilan de la douleur - date d’apparition - type : méca : calmée par le repos aug avec l’effort cède à 1 déverrouillage matinal plutôt bref - localisat° : compartiment int ext péri-rotu associé? - irradiations : vers la H au niv° du pli inguinal - intensité : EVA de la douleur prise de médicaments. Douleur peut être associée à des sensations blocage & instabilité + autres arti - gène : AVQ, loisirs, travail

26. 2. Bilan des incapacités - aspect trophique: genoux globuleux : infiltrats cellulalgiques, épanchts, atrophies musculaires. varices : mauvais terrain - aspect articulaire : douleurs provoquéesà la palpat° des interlignes arti (int ext), des insert° tend, ligt, des infiltrats signes du rabot à éviter car très doul mais plutôt simples pressions amplitudesF E Rot flexum++ mesure angul° varus/valgus examen de la mobilité de la rotuleréalisé en décompression pour éviter les douleurs recherche prudente des mvts anomx :instabilité varus valgus et éventuellement tiroirs - aspect musculaire: force et volumes

27. - aspect musculaire: force : apprécia° de la F isométriqu de manière manuelle avec un dynamomètre sur : - Q le + proche possible de l’ext°; - IJ vers 30° de flex° pour éviter les contraintes; - vaste int; - sur Mb sup controlatéral utile pour l’utilisa° d’une canne; - possib de verrouiller activement en décharge, en charge, efficacité des rotateurs; volume : périmètres de cuisse et jambe rechercher les rétract°et défauts d’extensibilitéds le plan myoaponévrotique post : jumeaux & IJ contractures douloureuses: ADD, IJ, TFL, Gd F,

28. 3. Bilan des dysfonctions - objectiver : - périmètre de marche - le passage de la posit° assise à debout (repères objectifs siège Ht = facile, siège bas difficile identifier où il est incapable - les escaliers : nb de marche / nb d’étages, montée descente - accroupissements , à genoux - aides de marche (1. 2 cannes, déambulateur) - boiterie : esquive élévation de la H (le + svt pour éviter la F° trop imp du G (passage du pas déverrouillé & déroult du pas 30 40° F° car posit° antalgique du genou. - grille d’évaluation fonctionnelle

29. Bilan radiologique - pas de // entre radio et clinique - ne pas baser son ttt sur les résultats radiologiques (car parfois genou sain et radio anormales, douleurs et radios normales) - par contre les radios sont utiles pour les mesures d’angle, d’axe..  ttt basé sur la clinique!

30. Le diagnostic kinésithérapique - à pb d’incapacité & de dysfonction égaux sur 2 patients, le ttt ne sera pas le même!  déterminer 1 conduite / aux données personnelles du patient, / à ses priorités( on ne soigne pas une patho mais une personne avec une patho) - objectifs : - lutter contre la douleur et l’état trophique - contrôler l’évo °  éducation (h de v) - lutter contre les attitudes vicieuses - lutter contre la perte de force - lutter contre l’instabilité

31. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE • 1. TTT du genou non opéré pour une arthrose fémoro-tibiale • 2. TTT du genou non opéré pour une arthrose fémoro-patellaire

32. L’objectif principal est de stopper, ralentir ou retarder l’évo • Pour cela, - lutter contre la douleur et les troubles circulatoires; - réaliser une éco arti et une suppression des forces au niv° du compartiment atteint le + svt possible.