Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose

1. Indications de l’arthroscopie dans la gonarthrose . Th. Boyer 13 mars 2004

2. Arthroscopie et arthrose littérature • Riche en publications • Souvent positives par ceux qui pratiquent l’arthroscopie • Souvent négatives par ceux qui ne la pratiquent pas • Aucune sélection des patients par manque de classification

3. Les méthodes utilisées sous arthroscopie sont disparates • Débridement (!) • Synovectomie limitée • Excision ostéophytes • Ablation de corps étrangers • Cartilage « shaving » • Méniscectomie • Perforations de Pridie • Arthroplastie abrasive • Micro Fractures

4. Débridement Auteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration Del Pizzo 37 1 32 Sprague 78 1 75 Salisbury 48 2 32 (94 si axé) Jennings 51 2 71 MacLaren 171 2 78 Jackson 137 3 68 Baumgartner 49 3 40 Patel 276 4 75 Timoney 111 4 45 Oggilvie 441 4 68 Rand 131 5 67 Bert 126 5 66

5. Essai contrôlé de la chirurgie • arthroscopique dans la gonarthrose • Moseley N Engl J Med 2002 (Houston) • 180 Gonarthroses critères ACR EVA>4 • Résistant au traitement médical > 6mois

6. 3 Groupes Lavage arthroscopique seul + méniscectomie si lésion instable Debridement AS AS Placebo Evaluation double aveugle 2 ans EVA Fonction Amélioration dans les 3 groupes pas de différence significative

7. Critique • Autocritique: cas non représentatifs des indications • arthroscopiques dans la gonarthrose • Population hétérogène ( symptomatologie inconnue) • Pas de sélection en fonction de la symptomatologie • Epanchements ou dérangement mécaniques • (accrochages douleurs en éclair)

8. La sélection des patients Les types de poussées douloureuses

9. Les poussées douloureuses: • La douleur articulaire provient de structures qui possèdent des terminaisons nerveuses • La synoviale et la capsule • Le ménisque (périphérie) • L ’os sous-chondral • Le cartilage lui même est indolore Mais libère des substances algogènes qui activent les nocicepteurs voisins

10. La douleur dans la gonarthrose SYNOVIALE MENISCALE OSSEUSE Languettes instables Résorption Cristaux Œdème Fissure Nécrose de contrainte Micro Macro Syn. Poubelle

11. POUSSEE DE GONARTHROSE SYNOVIALE OS MENISQUE

12. La poussée synovialeou congestive • Synovite mécanique diffuse • Synovite « poubelle » (chondrolyse) • Chondrocalcinose connue ou méconnue

13. Synovite diffuse Synovite mécaniqueSynoviale poubelle

14. Chondrocalcinose connue ou méconnue Méniscocalcinose CCA synoviale 60% des liquides arthrosiques contiennent des cristaux de PPCD en microscopie électronique (A. Swan)

15. La poussée osseusedécouverte de l’IRM • Oedèmes • Fractures de contrainte • Nécroses de contrainte

16. La poussée méniscaleNe pas confondre • Les modifications dégénératives • Les ruptures franches ou languettes instables

17. Atteinte méniscale Dégénérescence Rabotage

18. Lésions franches

19. Synovite provoquée par une lésion méniscale Le « clou dans La chaussure » Ménisque réséqué Périméniscite Ulcération du plateau

20. Les indicationsLa sélection des patients 1- Arthrose asymptomatique 2- Arthrose chronique 3- Arthrose en poussée Quelle poussée ?

21. Indications de l’arthroscopie La poussée osseuse

22. Indications de l’arthroscopie Poussée synoviale rebelle ± • Arthroscopie // Lavage

23. Indications de l’arthroscopiePoussée synoviale rebelle ? Arthroscopie // Lavage Pas de supériorité de l’arthroscopie debridement / AS lavage Jackson JBJS 1988 Gibson JBJS 1992 Volume du lavage ( 3litres / 250cc) sans influence Kalunian Ost Cart 2000 Lavage AS = lavage aiguille Chang Arthritis Rheum 1993

24. Indications de l’arthroscopie Intérêt de la synovectomie dans les hydarthrose rebelles ?

25. Indications de l’arthroscopie La poussée méniscale par languette instable ( le « clou dans la chaussure) +++ La lésion méniscale instable et symptomatique Clinique: modification de la douleur relevé d’un accroupissement douleurs en éclair douleur sur l’interligne à l’examen Imagerie

26. On infiltre , on ostéotomise ,on met une prothèse ou on retire la languette?

27. Méniscectomie dans l’arthrose Retirer un ménisque usé mais asymptomatique est « criminel » Ne pas retirer une languette instable responsable de la symptomatologie est tout aussi critiquable car cela peut pousser le patient vers une ostéotomie ou une prothèse inutile ou prématurée NB 90% de bons résulats dans languettes instables > de 40 ans (H. Dorfmann Rev Rhum)

28. Méniscectomie dans l’arthrose Qui est le plus arthrogène ? Une lésion instable négligée ? Garde t-on impunément une lésion méniscale symptomatique? Une méniscectomie limitée à la lésion? Le « gag » de la méniscectomie arthrogéne

29. Les gestes sur le cartilage • Réalisation de geste cartilagineux agressifs diminue de manière significative les résultats • Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6 Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2 SFA 2000 • illusions à abandonner Gestes isolés sur cartilage inefficaces voire délétères Engluer Rheumatology 2001 (étude expérimentale) Aucune place pour les greffes de cartilages

30. La résection d’ostéophytes LCA LCA

31. Conclusion L’arthroscopie trouve sa place essentielle dans le traitement des poussées douloureuses méniscales ( et rares ablations de corps étrangers gênants) Elle peut être utilisée à titre de nettoyage articulaire versus aiguille dans les poussées synoviales congestives rebelles Elle n’a aucune place dans les formes chroniques, et les poussées osseuses Les gestes sur le cartilage sont inutiles voire délétères

32. Congrès Appareil Locomoteur Bichat 13 Mars 2004 MERCI ! Questions? : thierry.boyer13@wanadoo.fr