Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu

1. Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu Zdeněk AmblerNeurologická klinika LF UK a FN v Plzni

2. Závrať – vertigo • vjem porušené rovnováhy a orientace v prostoru, pocit rotace nebo nejistoty • iluze pohybu okolí nebo vlastní osoby • často doprovázena vegetativními poruchami (nauzea, zvracení, pocení, bledost aj.) • vertigo může být rotační i ve směru lineárním

3. Vertigo jepouze pravá vestibulární závrať. Nutno odlišit od různých nevestibulárních závratí (diziziness) • presynkopální stavy, nespecifické příznaky • ataxie • poruchy rovnováhy bez závratí • psychogenní příznaky

4. Příznaky, které nasvědčují vestibulární poruše • Spontánní pocity tahu některým směrem, rotace, porucha rovnováhy • Příznaky indukované pohybem nebo změnou polohy hlavy, porucha rovnováhy těla indukovaná chůzí nebo rychlým otočením hlavy Vertigo se vždy horší při pohybu hlavy. • Zrakové příznaky (oscilopsie, zneostření zraku), diplopie (pátrat po šikmé deviaci bulbů)

5. Periferní vestibulární systém Receptorypolokruhovitých kanálků - kinetický labyrint -vnímají úhlové zrychlení (tj. začátek a konec otáčivého pohybu hlavy) a rozpoznají rotaci hlavy Otolitové orgány - sakulus a utrikulus - statický labyrint rozpoznají lineární zrychlení (včetně gravitace) a detekují jak pohyb, tak pozici hlavy - naklánění těla, kymácení

6. Centrální vestibulární systém jádra vestibulárního nervu, dráhy, mozkový kmen

7. levostranný nystagmus Nystagmus • vyšetřovat při poloze očních bulbů ne více nežli do 30o laterálně, v krajní poloze lze indukovat tzv. fixační nystagmus, který bývá fyziologický • v krajních polohách vždy setrvat alespoň 10 sec.

9. Tonické úchylky končetin a trupu, vestibulární ataxie • Hautantova zkouška - vsedě, nemocný sedí opřený se zavřenýma očima, obě HK předpažené, má trvat 30 sec. • Rombergův příznak - event. stoj na molitanovém polštáři • Unterbergerova (Unterberger-Fukudova) zkouška - chůze na místě při zavřených očích po dobu 1 min. • Tandemová chůze

10. Periferní vestibulární syndrom1 • závrať je často rotační a její intenzita koreluje s dynamikou patologického procesu • spontánní nystagmus se zjistí téměř vždy • je horizontálně-rotační (prevalence horizontální složky), jednosměrný, konjugovaný (stejný na obou očích), často II.-III. stupně • pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a nystagmem

11. Periferní vestibulární syndrom2 • oční fixace periferní nystagmus inhibuje • latence při manifestaci nystagmu, zejména po pohybu hlavy, obvykle je patrný za 10 – 20 sec., ale někdy až za 40 sec. • nystagmus vykazuje známky únavy(při déletrvající výdrži v jedné pozici se nystagmus zeslabuje, někdy trvá < 60 sec.) a habituace (při opakování stejné pozice se nystagmus zeslabuje)

12. Periferní vestibulární syndrom3 • i při poruše rovnováhy jsou nemocní schopni chůze, dokonce i v akutní fázi • nevyskytuje se vertigo bez současného nystagmu • nevyskytuje se nystagmus, který by nebyl současně doprovázen vertigem • rychlá kompenzace - vestibulární kompenzace, adaptace • harmonický

13. Head impulse test – periferní vestibulární léze vpravo udrží fixovaný bod korekční sakáda

14. Vestibulární kompenzace, adaptace • kompenzaci zpomalují: alkohol, barbiturany, diazepam, vestibulární suprese • zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory a stimulace labyrintu • pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta • nedokonalá kompenzace nasvědčuje centrální lézi

15. Centrálnívestibulární syndrom 1 • závratě mohou být silné i mírnější • nystagmus může mít jakýkoli směr • pouze vertikální nebo rotační nystagmus je téměř vždy centrálního původu • jednotlivé kmity nemusí být ani uniformní ani pravidelné • nystagmus nemusí být synchronní na obou očích, ale může být disociovaný (diskonjugovaný)

16. Centrálnívestibulární syndrom 2 • není korelace mezi intenzitou nystagmu a vertigem • oční fixace většinou nemá inhibiční vliv na nystagmus, někdy je naopak nystagmus při fixaci výraznější • nejsou známky latence, únavy ani habituace • disharmonický

18. Hlavní příčiny periferního vestibulárního syndromu • periferní vestibulopatie (vestibulární neuronitis, labyrintitis) • benigní paroxysmální polohové vertigo -selektivní postižení jednoho polokruhového kanálku • Ménierova choroba • posttraumatické závratě – (komoce, kontuze labyrintu, fraktury pyramidy) • fokální ischémie

19. Hlavní příčiny centrálního vestibulárního syndromu • ischémie a infarkty mozkového kmene • demyelinizační choroby (roztroušená skleróza mozkomíšní) • tumory mostomozečkového koutu • posttraumatické závratě

20. Děkuji za pozornost