1 / 55

Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta

Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta. Behandlingsrekommendation – November 2007. Bakgrund. Den 25-26 april 2007 anordnades en workshop om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Behandlingsrekommendationen baseras delvis på nyligen publicerade europeiska behandlingsalgoritmer.

chloris
Download Presentation

Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakologisk behandling av Neuropatisk smärta Behandlingsrekommendation – November 2007

  2. Bakgrund • Den 25-26 april 2007 anordnades en workshop om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta • Behandlingsrekommendationen baseras delvis på nyligen publicerade europeiska behandlingsalgoritmer

  3. Bakgrund • Neuropatisk smärta • Utmärks av ett antal negativa och positiva symtom och statusfynd, t.ex. nedsatt känsel eller smärtsam överkänslighet • Ibland lätt att identifiera, i andra fall krävs detaljerad utredning • Förekommer tillsammans med nociceptiva smärtor, t.ex. vid cancer och postoperativt • Diagnostiken vilar på en samlad bild av anamnes och statusundersökning

  4. Definition • Ny definition: • ”Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet”

  5. Definition, forts. • Ej fibromyalgi, komplext regionalt smärtsyndrom typ I (CRPS-I), irritabel tarm (IBS) och vissa typer av ländryggssmärta • Tidigare: Neurogen smärta Nu: Neuropatisk smärta (”nervsmärta”)

  6. Klassifikation • Anatomisk • Etiologisk • Mekanismbaserad

  7. Klassifikation, forts. • Anatomisk klassifikation • Central (hjärna och ryggmärg) • Stroke, MS och ryggmärgsskador • Perifer • Polyneuropatier med symmetrisk utbredning (t.ex. smärtsam diabetisk polyneuropati) • Mononeuropatier med asymmetrisk utbredning (t.ex. postherpetisk neuralgi) • Nervrotssmärtor och plexopatier  

  8. Klassifikation, forts. • Etiologisk klassifikation • Baseras på beskrivning av trolig orsak • Tromboser • Ischemi • Systemsjukdomar • Strålbehandling • Blödningar • Infektiösa agens • Metabola störningar • Traumata • Läkemedel • Tumörer

  9. Klassifikation, forts. • Mekanismbaserad klassifikation • Inte möjlig i dagsläget

  10. Epidemiologi • Kunskap begränsad • Prevalensundersökningar via telefonintervjuer och frågeformulär – stora svagheter: symtombild överlappar den vid nociceptiv smärta

  11. Epidemiologi, forts. • Befolkningsdata • 1 % i engelsk befolkning • Vanligare bland patienter remitterade till specialiserad smärtklinik • Storbritannien: 25 % av remisspatienterna > 65 år: 33 % > 70 år: 50 % • Malmö: 40 % av patienter remitterade under en 3-årsperiod • Remissincidens: 12/10 000 (kvinnor 40-90 år)Män nådde kvinnors nivå först vid 90 års ålder

  12. Epidemiologi, forts. • Prevalens och incidens • Grunddata osäkra – sannolik underskattning • Prevalens: 1,5 % (75 000 kvinnor, 55 000 män) • Incidens: 4 700/år (2 700 kvinnor, 2 000 män) • Efter kirurgi och vid cancersjukdom – underskattning! • Efter kirurgi: 2-10 % x 1 miljon operationer/år • Cancerpatienter: ca 30 %

  13. Mekanismer/patofysiologi • Mekanismer ofullständigt kända • Främst djurstudier • Ofta flera olika smärtkomponenter • Symtom och statusfynd kan i dagsläget inte kopplas till specifika bakomliggande patofysiologiska mekanismer

  14. Mekanismer/patofysiologi, forts. • Fyra mekanismer antas ha särskild betydelse: 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler  Faciliterad nervaktivitet  2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler  Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer   3. Aktivering av NMDA-receptorer  Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor  Nettofacilitering

  15. Diagnostik och utredning • Integrerad bedömning • Sjukhistoria, • Kroppsundersökning, • Undersökning av känseln • Ev. bilddiagnostiska, neurofysiologiska, och klinisk- kemiska undersökningar

  16. Diagnostik och utredning, forts. • Diagnoskriterier • Sjukhistoria tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi • Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur • Störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde

  17. Diagnostik och utredning, forts. • Avsaknad av känselrubbningar vid t.ex.: • Trigeminusneuralgi • Vid smärtutbredning utöver primärt innervationsområde, t.ex. långvarig intensiv neuropatisk smärta

  18. Diagnostik och utredning, forts. • Undersökning av sensibilitet – instrument • Vaddpinne eller pensel • Beröring (Aβ) Beröringsallodyni • Nål på tungspatel • Smärta (A/C) Hyperalgesi • Metallrulle • Kyla (A) Köldallodyni • Värme (C ) Hypoestesi

  19. Diagnostik och utredning, forts. • Andra tecken på lesion eller sjukdom i de perifera eller centrala nervsystemen? • Sjukhistoria + sensoriskt inriktad kroppsundersökning  hypotes om smärttillståndets etiologi • Ev. neurofysiologiska undersökningar

  20. Patientomhändertagande – vårdnivå • Patienterna återfinns i de flesta medicinska verksamheter • Postherpetisk smärta och smärtsam diabetespolyneuropati utreds och behandlas vanligen där patienten i övrigt får sin vård • Vaksamhet och beredskap för psykosocial problematik, depression, ångestsjukdom

  21. Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. • 30 % söker pga. smärta – neuropatiska smärttillstånd sannolikt få • Påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas: • Karpaltunnelsyndrom, andra former av nerventrapment, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios

  22. Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. • Postop., posttraumatiskt och cancer – var uppmärksam på onormal smärtrapportering • Smärtteckning, smärtdagbok, neurologisk utredning och basala laboratorieutredningar  misstanke avskrivs / förstärks • Komplicerade fall till specialist • Inför långvarig LM-beh. som påtagligt inverkar på livskvalitet – konsultera ev. smärtmottagning

  23. Patientomhändertagande – vårdnivå, forts. • Vid återremittering till primärvård – viktigt känna till individuella rek. och ev. behandlingskontrakt vid opioidbeh. • I arbetsför ålder – tidsfaktor avgörande betydelse för rehabilitering

  24. Läkemedelsbehandling vid olika typer av neuropatisk smärta • Evidensen för behandling vilar främst på undersökningar av: • Smärtsam diabetespolyneuropati • Postherpetisk neuralgi • Postamputationssmärta • Post-stroke smärta  

  25. Läkemedelsbehandling… forts. • Myndighetskrav för godkännande på indikationen neuropatisk smärta: • Perifer neuropatisk smärta utan specificering: • Smärtlindrande effekt på minst två olika etiologiska tillstånd ska ha visats • Central neuropatisk smärta, t.ex. efter stroke el. vid metastaserande tumör • Smärtlindrande effekt på minst ett etiologiskt tillstånd ska ha visats

  26. Läkemedelsbehandling… forts. • TCA och vissa opioider – goda evidens för effekt • Ej ansökt om godkännande på indikationen

  27. Läkemedelsbehandling… forts. • Enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser • TCA mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI • Olika biverkningsprofil – kan ha betydelse för val

  28. Läkemedelsbehandling… forts. • Bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter (vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn) • Stimulusberoende smärtkomponenter (möjlighet till aktivitet, t.ex. gå, stå, sitta på obekväm stol) påverkas marginellt

  29. Läkemedelsval vid olika typer av neuropatisk smärta • Trigeminusneuralgi • Karbamazepin alt. oxkarbazepin • Neurolog konsulteras • Behandlingssvikt  remittering neurokirurg • Perifer neuropatisk smärta • Kontrollerade kliniska prövningar finns bara för smärtsam polyneuropati och postherpetisk neuralgi • Klinisk erfarenhet indikerar smärtlindrande effekt av även vid andra perifera neuropatiska tillstånd

  30. Läkemedelsval… forts. • Perifer neuropatisk smärta • 1:a hand: Gabapentin alt. TCA (amitriptylin/nortriptylin) • God dokumentation och klinisk erfarenhet • Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet • 2:a hand:Pregabalin • Begränsad klinisk erfarenhet, inkl. säkerhet • Saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin

  31. Läkemedelsval… forts. • Perifer neuropatisk smärta, forts. • 3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) • Duloxetin mer omfattande dok. än venlafaxin • Venlafaxins biverkningsbild bättre känd • 4:e hand:Tramadol • Viss risk för beroende – välj depotberedning

  32. Läkemedelsval… forts. • Perifer neuropatisk smärta, forts. • 5:e hand: Stark opioid • Evidens fr.a. för morfin och oxykodon • Metadon – mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering och monitorering • Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas • Välj depotberedning / långtidsverkande preparat

  33. Läkemedelsval… forts. • Perifer neuropatisk smärta – Stark opioid, forts. • Långtidseffekter ofullständigt klarlagda • Risk för hormonella och kognitiva störningar? • Beroendeproblematik • Organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen krävs • Progredierande tumörsjukdom  opioider kan övervägas tidigare

  34. Läkemedelsval… forts. • Perifer neuropatisk smärta, forts. • Capsaicin – svag effekt, besvärande biverkningar

  35. Läkemedelsval… forts. • Central neuropatisk smärta • Amitriptylin, gabapentin/pregabalin, ev. opioider • Evidensbaserade riktlinjer från European Federation of Neurological Societies (EFNS, 2006) – indelning efter etiologi

  36. Läkemedelsval… forts. • Central neuropatisk smärta efter stroke • 1:a hand: amitryptilin • 2:a hand: lamotrigin

  37. Läkemedelsval… forts. • Central neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada • Pregabalin eller gabapentin

  38. Läkemedelsval… forts. • Central neuropatisk smärta vid MS • Evidens för effekt av cannabinoider • Godkända läkemedel saknas • Inför ev. licensansökan rekommenderas kontakt med smärtspecialist

  39. Läkemedelsval… forts. • Beröringsallodyni • Lidokainplåster (vid små områden) • Osäkerhet vad gäller effekterna vid långtidsbehandling • Metabolit genotoxisk vid långtidsbehandling av råtta – klinisk betydelse ej klarlagd

  40. Läkemedelsval… forts. • Dostitrering • Låg startdos • Oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé • Långsam upptitrering • Minskar risk för avbrott pga. biverkningar • Täta utvärderingar av effekt och biverkningar • Utsättningsförsök 3–6 månader efter effekt • Dosen minskas successivt • För att undvika utsättningsproblem

  41. Läkemedelsval… forts. • Tid till effekt • Viss smärtlindring inom några dagar • Antidepressiva: 3-4 veckor till full effekt • Kombinationsbehandling • Testats kliniskt, få kontrollerade studier • Morfin + gabapentin (klinisk studie) • TCA + gabapentin (klinisk erfarenhet)

  42. Antidepressiva Verkningsmekanismer Biverkningar Rekyl- eller utsättnings-symtom SNRI Duloxetin Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare Muntorrhet, illamående, sömnstörningar, svettningar, hjärtklappning, erektionsstörningar Ja Venlafaxin Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare Illamående, trötthet, högt blodtryck, hjärtklappning, svettningar, erektionsstörningar, Ja

  43. Antiepileptika Verkningsmekanismer Biverkningar Rekyl- eller utsättnings-symtom Karbamazepin Hämmar spänningsreglerade natriumkanaler Yrsel, trötthet, ataxi, hyponatremi, Fördröjda överkänslighets-reaktioner, allvarliga hudreaktioner, leverpåverkan, interaktion med andra läkemedel Ja. Risk för ökade biverkningar av annan samtidig medicinering. Oxkarbazepin Hämmar spänningsreglerade natriumkanaler Yrsel, trötthet, ataxi, hyponatremi, leverpåverkan, allvarliga hudreaktioner Ja. Risk för ökade biverkningar av annan samtidig medicinering

  44. Antiepileptika Verkningsmekanismer Biverkningar Rekyl- eller utsättnings-symtom Lamotrigin Hämmar spänningsreglerade natriumkanaler , framför allt presynaptiskt Huvudvärk, yrsel, illamående, asteni, irritabilitet, hudreaktioner (ibland allvarliga) ? Gabapentin Binder till spänningsreglerande kalciumkanaler i CNS och antas hämma deras funktion. Trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, illamående, yrsel, sömnstörningar, synstörningar Ja? Pregabalin Binder till spänningsreglerande kalciumkanaler i CNS och antas hämma deras funktion. Trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, illamående, yrsel, sömnstörningar, synstörningar Ja?

  45. Opioider Verkningsmekanismer Biverkningar Rekyl- eller utsättnings-symtom Risk för beroendeutveckling för samtliga opioider Morfin Opioid-receptoragonist Sedering, illamående, förstoppning, muntorrhet, kognitiv påverkan, Ja Oxikodon Opioid-receptoragonist Sedering, illamående, förstoppning, muntorrhet, kognitiv påverkan, Ja Metadon Opioid-receptoragonist + NMDA-receptorantagonist Illamående, trötthet. Vid hög dosering risk för hjärtarytmi Tramadol Svag opioid-receptoragonist, även serotonin- och noradrenalinåterupptags-hämmare Yrsel, illamående, kräkningar, förstoppning, muntorrhet, svettningar Ja

  46. Topikala medel Verkningsmekanismer Biverkningar Rekyl- eller utsättnings-symtom Lidokain Hämmar spänningsstyrda natriumkanaler Lokala reaktioner, överkänslighet, Genotoxisk effekt? Capsaicin Agonist på vanilloidreceptor-1 (TRPV1) på sensoriska C-fibrer Hudirration, sveda, hosta

  47. Icke-farmakologiska behandlingsalternativ • TENS (Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering) • Vid perifera neuropatiska smärttillstånd • Baserat på klinisk erfarenhet • Vetenskapligt underlag otillräckligt för evidensbaserad rekommendation • Känselnedsättning i huden – FÖRSIKTIGHET! • Beröringsallodyni – svårt tåla TENS • Viktigt med träning i att använda apparaturen

More Related