OBJETIVOS

1. ANEURISMAS DEL SISTEMA VENOSO PORTALJuan Ignacio Cervera Miguel, Juan Manuel SanchísGarcía, Marta Hernandorena Gonzalez, Maria Luisa AriñoMontaner, Regina Pastor Toledo, Julio Palmero Da CruzServicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España

2. OBJETIVOS Conocer la existencia y características de estas anomalias vasculares ya que son los aneurismas venosos viscerales más frecuentes, aunque globalmente representen sólo el 3% de todos los aneurismas venosos

3. MATERIAL Y METODOS Presentamos tres casos de aneurismas del sistema venoso portal diagnosticados mediante tomografía computerizada (TC) abdomino-pélvica convencional, con revisión de los hallazgos clínicos y radiológicos de esta entidad

4. CASO 1 Mujer de 72 años con antecedentes de neurofibromatosis e intervenida de hernia crural estrangulada, eventración y fístula enterocutánea postoperatoria, que fue estudiada de forma ambulatoria por dolor abdominal difuso y progresivo La exploración física y la analítica no mostraron alteraciones significativas. Se realizó una TC abdominopélvica tras administración de contraste intravenoso (civ) que mostró dilatación aneurismática de 31 mm de diámetro ántero-posterior (AP) localizada en la unión de la vena mesentérica superior con la porta (fig. 1a). También se identificaron múltiples nódulos pequeños de densidad partes blandas en tejido celular subcutáneo que correspondían a neurofibromas (fig.1b) La enferma no recibió tratamiento específico y ha seguido controles clínicos y radiológicos

5. 1a 1b TC abdómino-pélvica tras administración de civ. Dilatación aneurismática de 31 mm de diámetro AP localizada en la unión de la vena mesentérica superior con la porta (fig. 1a). Múltiples nódulos pequeños de densidad partes blandas en tejido celular subcutáneo que corresponden a neurofibromas (fig.1b)

6. Reconstrucción 3D. Dilatación aneurismática en la unión de la vena mesentérica superior con la porta

7. CASO 2 Mujer de 82 años con antecedentes de fístula recto-vaginal y fecalomas de repetición, que acudió a Urgencias por deterioro general, dolor abdominal y estreñimiento A la exploración física presentaba dolor difuso a la palpación profunda sin signos de irritación peritoneal. La analítica no mostró hallazgos relevantes. Se realizó TC abdomino-pélvica tras administración de civ que objetivó un fecaloma como causante de las manifestaciones clínicas. Como hallazgo incidental se observó dilatación aneurismática de 25 mm de diámetro AP localizada en la vena porta principal (fig 2a y 2b) La enferma recibió tratamiento de su cuadro obstructivo y se le realizó seguimiento clínico

8. 2a 2b TC abdominopelvica tras administración de civ. Dilatación aneurismática de 25 mm de diámetro AP localizada en la vena porta principal (fig 2a). Reconstrucción 3D (fig 2b)

9. CASO 3 Varón de 72 años con antecedentes de HTA, hiperuricemia y colelitiasis, que consultó en Urgencias por epigastralgia intensa y continua de unas horas de evolución, irradiada a ambos hipocondrios y asociada a nauseas y vómitos. No presentaba fiebre, ictericia ni cierre intestinal El abdomen era blando y depresible, con dolor en epigastrio e hipocondrios y sin peritonismo. La analítica urgente revelaba leucocitosis, hipertansaminasemia y elevación de amilasa, LDH y PCR. Ante el diagnóstico clínico y analítico de pancreatitis aguda grave se solicitó una TC abdomino-pélvica tras administración de civ. En ésta se observó agrandamiento de glándula pancreática con áreas hipodensas en cuerpo y cola compatibles con necrosis, cambios inflamatorios peripancreáticos y colelitiasis sin dilatación de la vía biliar (fig. 3a). También se identificó de forma incidental dilatación aneurismática de la rama derecha de la vena porta de 35 mm de diámetro AP (fig. 3b) El paciente fue tratado de forma conservadora de su pancreatitis aguda con buena evolución. Posteriormente ha seguido controles clínicos y radiológicos

10. 3a 3b TC abdomino-pélvica tras administración de civ. Agrandamiento de glándula pancreática con áreas hipodensas en cuerpo y cola compatibles con necrosis, asociado a cambios inflamatorios peripancreáticos (fig. 3a). Se identificó de forma incidental dilatación aneurismática de la rama derecha de la vena porta de 35 mm de diámetro antero-posterior (fig. 3b)

11. TC abdómino-pélvica tras administración de civ. Control varios meses después con persistencia de dilatación aneurismática de la rama derecha de la vena porta sin cambios significativos (fig. 3c). Desarrollo de pseudoquistes peripancreáticos (fig. 3d)

12. Reconstrucción 3D. Dilatación aneurismática de la rama derecha de la vena porta

13. CARACTERISTICAS • Dilatación focal sacular o fusiforme del sistema venoso portal • 3% de los aneurismas venosos. Los más frecuentes de los aneurismas venosos viscerales • Prevalencia de 0,6 por 1000 • Mayoría sin hipertensión portal o hepatopatía crónica • Localizaciones más frecuentes en vena porta principal, las bifurcaciones de ramas portales intrahepáticas y en unión de vena esplénica y mesentérica superior. Se han descrito otras localizaciones menos comunes en las venas esplénica, mesentérica superior y umbilical

14. ETIOPATOGENIA • CAUSAS CONGENITAS: (diagnóstico intrauterino, histología hepática normal, estabilidad del aneurisma en el seguimiento) • Regresión incompleta de la vena vitelina distal derecha • Debilidad inherente de la pared vascular • CAUSAS ADQUIRIDAS: • Hipertensión portal • Pancreatitis necrotizante • Trauma abdominal • Cirugía abdominal • Infiltración tumoral

15. MANIFESTACIONES CLINICAS • Mayoría asintomáticos sin presentar crecimiento significativo • Dolor abdominal inespecífico • COMPLICACIONES: • Dolor abdominal crónico • Trombosis+/-embolismo distal • Hipertensión portal • Rotura • Compresión vía biliar o duodeno

16. DIAGNOSTICO • Ecografía doppler: masas anecoicas que presentan continuidad con el sistema venoso portal y con flujo doppler de curva monofásica • TCMD: masas en continuidad con estructuras vasculares que tienen realce simultáneo con el sistema portal. Permite conocer el tamaño y la extensión, especialmente con reconstrucciones tridimensionales • Angio-RM: imágenes semejantes a los angiogramas que es posible analizar tridimensionalmente • Angiografía con sustracción digital menos utilizada en la actualidad

17. TRATAMIENTO En relación al manejo terapéutico se recomienda una actitud expectante si el aneurisma es un hallazgo casual. En el caso de que exista crecimiento o se desarrolle una complicación, la opción quirúrgica será la adecuada mediante shunt portocava o aneurismorrafia

18. RESULTADOS • Se presentan tres casos de aneurismas del sistema venoso portal localizados en la vena porta principal, en ramas portales intrahepáticas y en la confluencia de la vena esplénica y mesentérica superior respectivamente • En un caso la enferma presentaba dolor abdominal crónico y en los otros dos pacientes fueron hallazgos casuales • El diagnóstico se realizó mediante TC abdomino-pélvica convencional con contraste intravenoso • El manejo fue conservador con seguimiento clínico y radiológico

19. CONCLUSIONES • Los aneurismas venosos “existen” • Los del sistema venoso portal son los aneurismas venosos viscerales mas frecuentes • Mayoría sin hipertensión portal o hepatopatía crónica • Suelen ser asintomáticos sin presentar crecimiento significativo, aunque pueden desarrollar complicaciones • El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía, TC o RM • Se recomienda una actitud expectante si el aneurisma es un hallazgo casual. En el caso de que exista crecimiento o se desarrolle una complicación, la opción quirúrgica será la adecuada

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