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Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado

Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado. Montevideo Agosto - 2005. Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina E-mail: mchaves@gammanet.com.ar.

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Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado

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Presentation Transcript

  1. Jornadas de AguaIntoxicación alumínica de bajo grado Montevideo Agosto - 2005 Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina E-mail: mchaves@gammanet.com.ar

  2. Jornadas de Agua • ‘Natura acepta ayuda pero no enseñanza’ Autor desconocido • ‘Ninguna cosa que esté por encima de la naturaleza es buena’ Aforismo - Hipócrates

  3. El dogmatismo médico • Algunos ejemplos: • Diabetes mellitus • Hipertensión arterial • Infecciones urinarias • Lupus eritematoso sistémico • Las ‘normas’ en diálisis

  4. Cómo superar los dogmas? • ‘Es más fácil creer y afirmar que saber y demostrar’ • Afirmar algo en base a presunciones • Superar esto en el ámbito médico requiere observar los principios de la metodología científica

  5. La medicina basada en la evidencia (MBE) • Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicos • Revisiones sistemáticas • Diabetes Mellitus (DCCT – UKPDS) • HTA (JNC VI – JNC VII) • LES (NIH)

  6. La medicina basada en la evidencia (MBE) • Qué nos han informado estos estudios sobre diabetes, HTA o LES? • Que el objetivo, resultado o outcome buscado es la normalidad: • Glucemia < 120 mg /dl (o mejor < 100 mg/dl) • TA < 130/80 mm Hg • LES en remisión clínica y humoral (Nos acercamos al pensamiento hipocrático)

  7. La MBE en el tratamiento de agua para HD • El origen de las Normas AAMI • Tienen base científica pero NO para nuestro tiempo • Se basan en estudios epidemiológicos y experimentales de la década de los ’70 • En aquella época se lidiaba con la ‘demencia dialítica’ y la ‘osteomalacia fracturante’

  8. La MBE en el tratamiento de agua para HD • Las Normas AAMI: base científica • Diversos estudios epidemiológicos en UK* en los ’70 demostraron que [AlA] > 50 ug/l producían brotes epidémicos de ‘demencia dialítica’ y ‘OM fracturante’ • El agua deionizada mejoraba los casos existentes y evitaba nuevos casos • Estudios de autopsia y experimentales con animales demostraron la relación causal con Al *: Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure, 1989: 1004.

  9. Las Normas AAMI • Vistos los ‘riesgos y peligros’ de la diálisis, a fines de los ’70, FDA solicita a AAMI que convoque a un Comité de expertos para proponer estándares de prevención • Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado al procedimiento.

  10. Las Normas AAMI para Al • En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI • En base a los estudios comentados, se estableció una [AlA] seis (6) veces menor que la que demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia dialítica [AlA]  10 ug/l

  11. Las Normas AAMI para Al • El estándar fue exitoso para lo propuesto, su cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM fracturante y anemia microcítica. • Este cuadro, que llamaremos intoxicación alumínica de alto grado, se observa cuando no se cumple la Norma AAMI: [AlA] > 10 ug/l

  12. Normas AAMI y toxicidad por Al • Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI ??: • En los últimos años* se ha sugerido que [AlA] < 10 ug/l y probablemente > 2-3 ug/l podían asociarse a • Enfermedad ósea adinámica (ABD) • Alteraciones P-Ca con hipercalcemias • Resistencia a la EPO • Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a la que se produce cumpliendo la norma AAMI. *:De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1): 1-4 Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1): 12-16 D’Haese P. Complications of long term dialysis, 1999: 104-120

  13. Mortalidad CV y producto PxCa • La mortalidad CV es la principal causa de muerte en diálisis* • Recientemente* se ha reconocido que el P↑ y el PxCa ↑, aumentan la mortalidad CV en diálisis *: USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1): 107-117 Block G. AJKD 1998; 31: 607-617

  14. Mortalidad CV y producto PxCa • Se han vinculado* las alteraciones PxCa y el ↑ de la mortalidad CV a través de: • ↑ de las calcificaciones vasculares • ↑ de las calcificaciones valvulares • ↑ de las calcificaciones cardíacas * Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 111-14 Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 115-18 Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 119-21

  15. Intoxicación Al y producto PxCa • Se ha vinculado* la hipercalcemia de la EOAA a la ↓ homeostasis del hueso ‘intoxicado’; esto es válido tanto para OM como para ABD • La ↓ homeostasis induce ↑ Ca, y ↑ P (intol. a la Vit D) y por cualquiera de los dos caminos ↑ del PxCa * Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61 Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16

  16. EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CV • ABD es capaz de inducir la ocurrencia de calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado por diversos autores* *: Llach F. The Kidney 2000: 2103-86 Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61 Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16 Akizawa T: Kidney Int 1997; 52 (Suppl 62): 72-74

  17. Epidemiología de la EOAAT-Al de ‘alta carga’:[AlA] > 10 ug/l Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

  18. Epidemiología de la EOAAT-Al de ‘baja carga’:[AlA]  10 ug/l Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

  19. Normas AAMI ‘Dogmas derivados’ (para Al) • La colocación de un equipo de OI soluciona el problema del agua (y del aluminio) en HD • Una [AlA]  10 ug/l soluciona el problema del Al • Una [AlS] < 100 → 60 → 30 ug/l es adecuada para erradicar la EOAA • Un D Al < 150 → 100 → 50 → ‘del doble del basal es adecuado para descartar ‘intoxicación pero no sobrecarga’ • Un D Al ‘bajo’ y una PTH ‘elevada’ ‘descarta intoxicación paro no sobrecarga’

  20. EOAA en Argentina Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

  21. EOAA en Argentina • El control de calidad (CC) es el método que nos permite conocer si estamos en norma • Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de solutos del AA • Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario para el buen funcionamiento del TA • Efectuar CC de los concentrados salinos Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

  22. EOAA en Argentina Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU): S 40 Douthat W y col. Exp Med 1997: 228-233

  23. EOAA en ArgentinaEncuesta - 1999 Asociaciones de Nefrología de las Provincias de Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG

  24. Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología • La cifra dializable de Al sérico se halla entre el 10-20% del valor medido. • El 80-90% del Al se halla unido a su proteína transportadora y no es intercambiable con el Al del dializado Kaehny W. Kidney Int 1977; 361-365 Graf H.Kidney Int 1981; 12: 361-365

  25. Toxicidad Al de bajo gradoFisiopatología • Cuál es el valor normal de Al sérico?: < 5 ug/l • Si el 80% circula unido a proteínas; cuál es el valor de Al sérico intercambiable?: < 1 ug/l • Cuál debería ser la [AlD] para promover aclaramiento durante la sesión del HD: < 1 ug/l

  26. Toxicidad por AlPrevención • Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la década pasada, autores que se han ocupado de Al en HD han recomendado [AlA] progresivamente menores y han insistido que la norma AAMI, ya no sirve para nuestros días Cannata y col; De Broe y col; D’Haese y col; Douthat y col; Chaves y col

  27. Toxicidad Al de baja carga [AlA] Evidencia • En una revisión de más de 500 BO, [AlD] de 4,46 ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30% (Aluminon) y en más del 50% con ASA. • Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps), las BO fueron positivas para EOAA en más del 50%; estos pacientes tuvieron calcificaciones vasculares en forma significativamente más frecuente que los ps con BO (-) para Al Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004; 2: 74-89 LondonG. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1943-1951

  28. Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones I • La norma AAMI: [AlA]  10 ug/l ; vigente por 25 años, permite erradicar la intoxicación por Al de alta carga (DM, OM y anemia microcítica) • La norma AAMI, no permite erradicar la intoxicación por Al de baja carga: ABD (y otras ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y anemia refractaria a la EPO

  29. Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones II • ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo clínico: ↑ Ca, ↑ P (intol. a la Vit D) y ↑ PxCa • La superposición clinica de las distintas formas de ODR y de los resultados de los test diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO. • Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a calcificaciones CV los han transformado en un FR de mortalidad CV

  30. Toxicidad Al de baja carga [AlA] Recomendaciones • Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de baja carga requiere observar una norma de [AlD] < 1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo • Lo anterior implica: • Adecuaciones de diseño en los STA • Implementación de programas de AC y CC

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