INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

1. MORALES ARIAS TANIA LIZETH INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ESPINIZA FLORES ERANDY LORENA

2. DEFINICIÓN

3. La insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con el filtrado glomerular (FG)

4. CAUSAS

5. La mayoría de las enfermedades renales pueden producir un daño estructural suficientemente grave como para causar una disminución crónica del filtrado glomerular • Esta reducción oscila entre discretos deterioros que apenas conllevan alteraciones clínicas o metabólicas detectables y una IRC avanzada, con repercusiones clínicas graves y una constelación de trastornos funcionales que afectan a la práctica totalidad de los sistemas corporales • Existe un porcentaje considerable de casos de etiología incierta o no filiada, debido a que el diagnóstico es muy difícil de establecer cuando el grado de IRC es avanzado

6. La nefropatía diabética y nefroangioesclerosis ocupan actualmente los primeros puestos en Estados Unidos y otros países desarrollados, pero las glomerulonefritis y las enfermedades renales secundarias a infecciones continúan siendo la principal causa de IRC en muchos países con escasos recursos económicos y sanitarios • Mecanismos fundamentales: • Daño específico ligado a la enfermedad causal • Progresión inespecífica, independiente de la causa inicial

7. Factores: • Socio-sanitarios • Sedentarismo • Obesidad • Adopción global de pautas dietéticas occidentalizadas • Genéticos • Predisposición de los pacientes de raza negra a nefroangioesclerosis

8. MECANISMOS DE PROGRESIÓN

9. Alteraciones hemodinámicas e hipertrofia glomerular • Teoría de la hiperfiltración • Ambos mecanismos patogénicos (hipertrofia e hipertensión glomerular) actúan de manera sinérgica: el daño histológico que produce un aumento de presión dentro del capilar glomerular es mayor cuando dicho capilar está dilatado, como ocurre en la hipertrofia del glomérulo; igualmente, el aumento de tensión sobre la pared de arteriolas y capilares renales induce la síntesis de factores de crecimiento, que a su vez colaboran en la hipertrofia

10. Los estudios con el modelo de la ablación renal han sido la base experimental sobre la que se sustentó la denominada teoría de la hiperfiltración glomerular: la tendencia inexorable de la mayoría de los pacientes con IRC hacia la progresión se podría explicar por una disminución en el número de nefronas funcionantes

11. Extrapolando los datos de este modelo, cuando un proceso patológico renal, de la estirpe que sea, llega a anular la función de un elevado porcentaje de nefronas, se producirían en las restantes los fenómenos hemodinámicos e hipertróficos referidos, que a largo plazo van a resultar dañinos para su estructura y función

12. Las implicaciones de los fenómenos de hiperfiltración/hipertrofia en condiciones patológicas no acompañadas de reducciones obvias de la masa renal son más difíciles de demostrar • En la diabetes mellitus y en la obesidad se ha descrito frecuentemente una situación de hiperfiltración glomerular, a pesar de que el número de nefronas sea normal, con vasodilatación preglomerular e incremento del filtrado glomerular y de la fracción de filtración

13. En biopsias renales de pacientes diabéticos u obesos, la hipertrofia glomerular es un hallazgo habitual. Existen datos clínicos que sugieren que esta hiperfiltración tiene importancia patogénica en el posterior desarrollo de nefropatía diabética establecida o de glomeruloesclerosis asociada a obesidad

14. La proteinuria, de lenta instauración, precede en años a la aparición de la IRC • Los factores desencadenantes de hiperfiltración muchas veces actúan de forma sinérgica

15. Sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y citocinas • Sabemos que varias sustancias vasoactivas ejercen, una profunda influencia sobre las vías de hipertrofia/hiperplasia celulares y aparición de fibrosis • Todos los elementos del eje renina-angiotensina están presentes en el riñón y su concentración intrarrenal se exacerba en los trastornos renales crónicos

16. La angiotensina II estimula la síntesis de varios factores de crecimiento, como: • Factor trasformador del crecimiento (TGF-β) • Derivado de las plaquetas (PDGF) • Similar a la insulina (IGF-I) • Básico de los fibroblastos (bFGF) • De los hepatocitos (HGF)

17. De ellos, el más importante en la patología renal parece ser el TGF-β, pero todos comparten la capacidad para estimular el crecimiento celular y la fibrosis glomerular e intersticial a través de un incremento en la síntesis de proteínas de matriz extracelular • El TGF-β además inhibe la degradación de esta matriz, aumentando la actividad de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP) e inhibiendo estas últimas

18. El TGF-β bloquea la activación de cinasas (ciclina E) que son necesarias para que la célula, una vez activada, pase de la fase G1 del ciclo celular a la fase S, permaneciendo así en la fase G1 tardía, hipertrofiada • La manipulación genética de estos inhibidores o del TGF-β, o bien la administración de anticuerpos específicos anti-TGF-β, induce efectos favorables en diversos modelos experimentales de progresión de IRC, resaltando también su importancia patogénica

19. La importancia del conocimiento de estas vías patogénicas deriva de la posibilidad de frenar la progresión de la IRC al contrarrestarlas • El bloqueo del sistema renina-angiotensina con los IECA o los ARAII ha demostrado un enlentecimiento significativo en la progresión de la nefropatía diabética y de nefropatías crónicas proteinúricas

20. Proteinuria • Puede ser un factor que colabora activamente en la progresión del daño renal • Papel de los lípidos • La administración de dietas ricas en colesterol acelera la progresión de la IRC tanto en el modelo de la ablación renal como en otros modelos • El tratamiento con fármacos hipolipemiantes induce una evolución favorable pues actua sinérgicamente con el bloqueo del eje renina-angiotensina

21. La formación de lipoproteínas oxidadas parece ser la vía más importante del daño renal causado por lípidos • En muchas nefropatías crónicas, la formación a nivel glomerular de oxígeno activado está incrementada, lo que favorece la oxidación de LDL, que, a su vez, estimula la síntesis de endotelina, tromboxano y angiotensina, así como de diversas citocinas proinflamatorias

22. Los medicamentos hipolipemiantes contrarrestan estos mecanismos a través de una disminución en los niveles de lípidos; pero además las estatinas poseen una serie de efectos específicos independientes de su acción hipolipemiante que pueden explicar también su efecto favorable sobre el daño vascular y sobre la progresión de la esclerosis renal en condiciones de normolipidemia

23. Isquemia renal • La hipoxia es un potente regulador de los genes responsables de diversos factores de crecimiento así como de la generación de renina-angiotensina • El descenso de O2 tisular inhibe la degradación de proteínas de matriz extracelular a través de una disminución en la actividad de las metaloproteinasas

24. Otras alteraciones tubulointersticiales • La sobrecarga funcional de las nefronas restantes conlleva un incremento en su consumo de O2, lo que, deriva en un aumento en la producción de oxígeno activado y daño oxidativo • La producción de amonio por nefrona aumenta notablemente para preservar el medio interno de la acidosis metabólica; el amonio intratubular tiene capacidad para activar el sistema de complemento • Los mecanismos de concentración de la orina también sufren una readaptación cuando el número de nefronas funcionantes se va reduciendo

25. FACTORES CLÍNICOS QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN

26. Proteinuria • La cuantía de la proteinuria constituye un marcador pronóstico primordial en cualquier nefropatía crónica • Con excepción de poliquistosis renal y nefroangioesclerosis benigna la gran mayoría de las enfermedades renales que evolucionan hacia la IRC terminal cursan con proteinurias significativas

27. Sexo y edad • La proporción de varones en tratamiento dialítico es significativamente mayor que la de mujeres, pero hay factores económicos y sociales que probablemente influyen en esta desproporción • No existen pruebas concluyentes de que el sexo constituya un factor determinante en el ritmo de progresión de la IRC • La mayoría de los sujetos ancianos muestran una disminución de la masa renal y un porcentaje de glomérulos esclerosados que aumenta con el paso de los años

28. Del mismo modo, se ha objetivado una disminución del filtrado glomerular (8ml/min/década) a partir de la cuarta década de la vida, pero algunos estudios prospectivos muestran que una importante proporción de sujetos mantiene funciones renales estables con el paso de los años • Se ha encontrado una estrecha relación entre las alteraciones histológicas renales asociadas al envejecimiento y la presencia de arterioesclerosis aórtica

29. Factores raciales y genéticos • Papel del número de nefronas en el nacimiento • Es difícil el separar los aspectos raciales, basados en peculiaridades genéticas o condicionantes socioeconomicos • Los pacientes de raza negra parecen tener una especial predisposición a la hipertensión arterial grave y repercusión de la misma en el parénquima renal, con una rápida progresión hacia el fallo renal terminal

30. Una deficiente alimentación materna, reflejada muchas veces bajo peso al nacer, se acompaña de una reserva pancreática y renal deficiente • Hay una relación clara entre el bajo peso en el nacimiento y aparición de: diabetes mellitus tipo II, HTA o nefroangioesclerosis en la edad adulta • Los cambios socioeconómicos de los últimos años, observándose tendencias universales a dietas occidentalizadas ricas en sal y calorías, sedentarismo y aumento llamativo en la prevalencia de obesidad, sobrepasarían las escasas reservas pancreáticas y renales de los sujetos nacidos en un medio socioeconómico distinto

31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS

32. Trastornos de la nutrición • En enfermos no diabéticos con IRC se producen alteraciones del estado de nutrición, siendo la más frecuente la malnutrición proteicocalórica • Aunque una tercera parte de los enfermos con diabetes tipo II e IRC presentan obesidad, la malnutrición proteico-calórica viene definida por una depleción de los contenidos proteicos y grasos del organismo. Tradicionalmente, el compromiso nutricional se ha considerado un proceso secundario que se resuelve espontáneamente con la corrección del trastorno principal

33. Actualmente se considera que la malnutrición comienza pronto en el desarrollo de la IRC y entre un 40-50% de los enfermos la presentan, cuando van a comenzar tratamiento con diálisis • La prevalencia de malnutrición proteico-calórica en el enfermo en diálisis oscila entre el 15 y 50%, sin diferencias importantes entre la hemodiálisis y diálisis peritoneal • La elevada prevalencia de malnutrición es objeto de preocupación, puesto que algunos parámetros indicativos del estado de nutrición están entre los factores predictivos más potentes de morbilidad y mortalidad del enfermo en diálisis

34. Relación entre filtrado glomerular y estado de nutrición • Se observan alteraciones en las concentraciones plasmáticas de aminoácidos en fases tempranas de la IRC, que aumentan en número conforme desciende la TFG • El riñón es el lugar del metabolismo de: • Citrulina donde se convierte en arginina • Glicina que se convierte en serina

35. La uremia puede alterar algunas enzimas, como la que interviene en la conversión de fenilalanina a tirosina • La falta de correlación con la ingesta proteica o calórica o con el estado de nutrición y su relación con el filtrado glomerular sugieren que son una consecuencia de la uremia

36. Inflamación y estado de nutrición • La inflamación aumenta el consumo energético en reposo, favoreciendo la malnutrición proteico-calórica, aumenta el estrés oxidativo y se asocia con la disfunción endotelial que puede acelerar la arterioesclerosis

37. Tipos de malnutrición • Tipo 1 • Se caracteriza por una reducción modesta de la albúmina debida a la reducción de la ingesta de proteínas y calorías • Los primeros signos de malnutrición aparecen pronto en el curso de la IRC; se asocian con un descenso de la ingesta proteica, no hay co-morbilidad significativa y los valores de citocinas pro-inflamatorias no estan elevados

38. Tipo 2 • Se caracteriza por: • Hipoalbuminemia más marcada • Gasto energético en reposo elevado • Aumento marcado del estrés oxidativo • Catabolismo proteico aumentado • Habría comorbilidad importante y concentraciones elevadas de proteína C reactiva y citocinas proinflamatorias • El espectro de malnutrición en la IRC esta constituido por una superposición de los 2 tipos y en la mayoría de los enfermos en diálisis habría un tipo mixto de malnutrición

39. Causas de malnutrición • Ingesta inadecuada • Dieta pobre en calorías y proteínas • Anorexia • Estados depresivos • Medicación • Quelantes del fósforo • Suplementos de hierro • Aumento del catabolismo • Acidosis metabólica

40. Alteraciones hormonales • Resistencia a la insulina • Hiperglucagonemia • Hiperparatiroidismo • Alteraciones en el eje hormona de crecimiento-factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) • Aumento de las concentraciones sanguíneas de citocinas

41. Complicaciones asociadas y enfermedades intercurrentes • Procedimiento dialítico • Pérdidas de nutrientes • Anorexia • Náuseas • Vómitos • Estado inflamatorio crónico

42. Sistemática de evaluación del estado de nutrición • Datos clínicos • Apetito • Problemas médicos y quirúrgicos • Medicamentos • Evolución del peso • Dieta e ingesta de alimentos

43. Peso corporal • Índice de masa corporal • Peso deseado • Composición corporal • Medidas antropométricas • Bioimpedancia eléctrica • Resonancia magnética • Tomografía computarizada • DEXA

44. Determinaciones bioquímicas • Proteínas viscerales • Albúmina • Transferrina • Prealbúmina • Concentraciones de aminoácidos en plasma y músculo • Inmunocompetencia • Linfocitos • Complemento • Test de sensibilidad cutánea

45. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

46. La evolución natural de muchas nefropatías produce una situación de IRC progresiva, que suele evolucionar en períodos de tiempo variables, no inferiores a 15 años, a IRT • No todas las nefropatías tienen el mismo ritmo de progresión hacia la insuficiencia terminal • Las notables diferencias entre los períodos iniciales y finales obligan a que las medidas terapéuticas sean muy distintas en cada momento

47. Lo ideal es realizar lo antes posible un diagnóstico exacto de la enfermedad primaria y una evaluación completa del grado de la función renal • Hay que tener en cuenta que cuanto más avanzado sea el grado de insuficiencia renal, más difícil será tener un diagnóstico exacto de su causa

48. Estadios clínicos • Estadio I • Tasa de FG > 50% • Ausencia de síntomas (sólo los de la enfermedad causal) • Normalidad bioquímica • Reserva funcional disminuida • Estadio II • Tasa de FG < 50% > 40% • Pocos síntomas • Poliuria • Elevación moderada de urea y creatinina • Anemia discreta

49. Estadio III • Tasa de FG < 40% > 20% • Síntomas de intensidad variable dependiendo de dieta y medicación • Astenia • Náuseas • Vómitos • Prurito • Aumento marcado de residuos nitrogenados, < Ca, < P • Poliuria con nicturia

50. Estadio IV • Tasa de FG < 15% • Sintomatología intensa, como alteraciones: • Digestivas • Nerviosas • Cardiovasculares • Cutáneas • Acentuación de las alteraciones bioquímicas • Progresión al coma urémico irreversible y la muerte si no se aplican técnicas sustitutivas, como: